Le 29, la gangrène est limitée à l'escarre primitive, les autres points ecchymosés ou rouges sont rentrés dans l'ordre; mais la plaque gangréneuse portant sur toute l'épaisseur de la peau, se détache et menace de laisser une dénudation vaste. Pendant ce temps, l'épanchement s'est reproduit et le malade est réduit à l'anéantissement. L'albuminurie continue.

Cinq jours plus tard, l'escarre était complétement détachée et laissait au-dessous d'elle une plaie blafarde. Urine constamment albumineuse, à précipité toujours gris cendré.

Finalement, le 7 avril, le malade succombe en pleine connais

sance.

Les toniques, sous diverses formes, donnés à l'intérieur, ont été tout à fait impuissants à arrêter cette décadence continue.

A l'autopsie, on trouve des traces de dothinentérie qui ne s'est traduite, durant la vie, que par des phénomènes adynamiques. Tout le côté droit est exactement plein de sérosité citrine; le péricarde contient aussi un verre environ de la même sérosité.

Les reins sont à l'état normal pour le poids et le volume. Ils ont à peu près la coloration normale. On ne remarque à leur surface aucune tache, ni arborescence, ni marbrure. On n'y trouve pas davantage d'inégalités, de mamelons.

Quand on les incise du grand rebord à la scissure, les deux substances corticale et tubuleuse apparaissent franchement saines comme dans les reins de tout individu succombant à une affection quelconque, autre que celle de ces organes. Soumis à la macération dans l'eau froide pendant quelques heures, ils ne présentent ni points blancs, ni granulations, ni taches laiteuses. La muqueuse des calices et bassinets est également intacte.

Ce n'est certainement pas dans une altération rénale qu'il faut aller chercher la cause de l'albuminurie. Elle ne doit pas non plus être attribuée à l'imperfection de l'hématose, puisque dans une multitude de cas l'hématose est autant enrayée que dans celui-ci, et que l'on ne trouve aucune trace d'albuminurie.

Il ne reste pour l'expliquer qu'une altération occulte du sang, non démontrée par l'analyse, qui ne peut pas être définie par conséquent, mais que l'induction autorise à admettre.

OBSERVATION XXXV QUATER. Péritonite partielle, perforation intestinale, emphysème et sphacèle de tout le côté droit correspondant à la perforation, albuminurie depuis l'apparition du sphacèle jusqu'à la mort.

Un nommé Hal..., du 13° de ligne, entre à l'hôpital le 12 août 1853. Huit jours avant, il avait été pris de coliques violentes qui ont fini par se calmer au bout de quarante-huit heures; constipation, vomissements. Le jour de l'entrée, tumeur iliaque droite, rapportée à une péritonite partielle. Plusieurs applications de sangsues, bains généraux.

Le 15, tumeur diminuée, état général bon. Jusque-là l'urine n'a rien offert à noter.

Les 16 et 17, frictions sur la tumeur avec l'onguent napolitain et l'extrait de belladone.

Le 18, augmentation de la tumeur, avec emphysème sous-cutané, et fluctuation profonde en dedans de l'épine iliaque antérieure, supérieure. Rougeur érysipélateuse à la peau sur tout le côté droit jusqu'à l'épaule. Rien à noter dans l'urine.

Le 18 au soir, emphysème s'étendant à tout le côté droit, prostration, vomissements liquides, verts, porracés; la rougeur de la peau est passée au gris plombé. Urine rare, pesant 10,35, alcaline et précipitant quelques flocons albumineux par l'acide nitrique et par la chaleur.

Le 19 au matin, pas de pouls, refroidissement avec sueur visqueuse, teinte violacée des extrémités, agonie. L'urine de la nuit (un demi-verre) alcaline comme la veille, précipite abondamment par l'acide nitrique et la chaleur. Mort à dix heures.

Autopsie. Sphacèle de tout le côté droit, depuis l'os iliaque jusqu'à l'épaule, avec emphysème. Péritonite générale récente. Deux perforations intestinales sur la portion iléo-cocale, avec foyer purulent et stercoral enkysté. Usure du péritoine pariétal. Troisième perforation sur le colon ascendant, sur un point isolé par des adhérences. Reins de volume normal. Le droit a une teinte rouge brun par suite de macération. Pas d'altération de structure. Pas d'injection prononcée du rein gauche; vascularisation dans le

rein droit et surtout à la substance corticale. Ni taches ni granulations, du reste.

A propos de l'albuminurie passagère que nous venons de signaler dans l'érysipèle, nous devons, même avant que nous traitions du mal de Bright proprement dit, dire quelques mots de l'érysipèle qui complique assez fréquemment cette dernière maladie.

Il n'est pas un observateur qui n'ait vu parfois surgir un érythème ou un érysipèle sur les membres inférieurs extrêmement enflés des malades atteints du mal de Bright. Le même phénomène se montre aussi sur la peau du darthos distendue par la suffusion séreuse qui envahit les bourses; il peut apparaître encore, mais alors exceptionnellement, sur quelques points des lombes, des fesses, ou du ventre, ou de la face. Blakall, Bright, Christison, et tant d'autres en Angleterre, regardaient le mal de Bright comme disposant aux inflammations; c'est à une conséquence de cette disposition que beaucoup d'auteurs de l'autre côté de la Manche rapportent ces érysipèles intercurrents ou terminaux.

M. Rayer, se fondant sur quelques recherches faites parallèlement sur des anasarques par maladie de Bright d'une part, et sur d'autres dues à des maladies du cœur, semble conclure que l'érysipèle a plus de tendance à se montrer dans les premières que dans les secondes. Il penche à admettre que le mal de Bright prédispose aux inflammations de diverses natures, et il croit pouvoir rapporter à cette prédisposition la plus grande fréquence de l'érysipèle dans le mal de Bright. M. Imbert Gourbeyre, dans un mémoire sur les rapports de l'érysipèle avec le mal de Bright, adopte la même manière de voir; il pousse même plus loin les conséquences; il veut faire de l'érysipèle un symptôme de cette maladie. Il dit en effet, page 10 de son mémoire: « En dehors des érysipèles qui viennent compliquer la maladie de Bright, il en est d'autres qui sont directement symptomatiques de cette maladie; il est important d'étudier cette variété, que nous ne pouvons mieux faire connaître qu'en publiant les observations suivantes, etc. »

Nous avons fixé notre attention sur ces deux points de la question, savoir si l'érysipèle est plus fréquent dans les hydropisies dues au mal de Bright, que dans celles qui résultent des maladies du cœur avec ou sans complication d'affection du foie; si, par

conséquent, il résulte, dans le mal de Bright, de cette prédisposition aux inflammations admises par beaucoup d'auteurs; et enfin, s'il est des érysipèles qui sont directement symptomatiques du mal de Bright, comme l'anasarque, par exemple.

Sur dix-sept anasarques dues au mal de Bright, nous avons observé deux fois un érythème des jambes; quatre fois un érysipèle bien caractérisé aux deux jambes; érysipèle plus prononcé et plus étendu à la jambe droite, trois fois, à la jambe gauche une fois. Sur un malade, est apparu un érysipèle au sacrum par suite de la position assise, puis une escarre considérable qui s'est détachée. Dans deux de ces quatre cas, nous avons vu se former des gerçures, des fendillures aux pieds et aux jambes, donnant issue à une telle quantité de liquide, que l'anasarque a complétement disparu au vingtième jour dans un cas, et au trente-troisième dans l'autre. Les deux malades, sujets de ces observations, ont succombé très-promptement dans un état comateux. Dans un septième cas, nous avons vu les deux jambes atteintes de rougeur érythémateuse, couvertes de papules suintantes, avec un épaississement considérable du derme, bourrelets par place, un véritable éléphantiasis des Grecs. Il y avait longtemps que la malade était en cet état quand nous la vimes, pour la première fois, à Falmignoul (Belgique); elle fut traitée par nous pendant un mois, sans qu'il survint le moindre changement. Nous l'avons perdue de vue. Sur 17 cas d'anasarque due à des affections organiques du cœur, nous avons observé:

1° Un érysipèle à la jambe et à la cuisse gauches suivi de plaques de sphacèle;

2o Un érysipèle aux deux jambes et aux deux pieds suivi de sphacèle aux deux pieds;

3° Un érysipèle aux deux jambes sans sphacèle, mais avec gerçure de la peau aux deux jambes et écoulement continu de sérosité;

4o Un érysipèle aux deux jambes et aux bourses. La peau des bourses s'est sphacélée, et l'escarre s'est détachée en laissant les deux testicules à nu, avant que le malade ait succombé;

5. Dans 3 cas, nous avons vu un érythème aux deux jambes cédant bientôt à l'application de compresses résolutives.

Si l'on pouvait tirer une conclusion de ces faits assez peu nom

breux, nous serions admis à croire que l'érysipèle se montre avec autant de fréquence et plus d'intensité dans les anasarques consécutives aux affections du cœur que dans celles qui accompagnent le mal de Bright.

Par le même motif, nous aurions raison de croire que l'érysipèle, dans le mal de Bright, n'est pas seulement la conséquence de la prédisposition aux inflammations, mais qu'il paraît résulter aussi de la distension exagérée de la peau par la suffusion séreuse, de la pression exercée sur elle par la pesanteur, les malades étant obligés de passer les nuits et les jours assis; de la difficulté qu'éprouve la circulation, de la pression du tissu cutané par la position assise quand l'érysipèle survient au sacrum, etc.; toutes circonstances qui ont lieu également dans l'anasarque par maladie du cœur et dans l'anasarque par maladie de Bright.

Voyons maintenant si, comme le prétend M. Imbert Goubeyre, il est des érysipèles qui sont symptomatiques du mal de Bright. L'auteur prétend ne pouvoir les mieux faire connaître qu'en publiant les observations, les voici :

IV OBSERVATION.-Morbus Brightii chronicus. Erysipèles souvent répétés; tuberculose de l'intestin grêle; mort par péritonite, suite de perforation de l'intestin.

H. Bartels, âgé de vingt-quatre ans, a été en traitement pendant la plus grande partie de l'hiver dans la clinique chirurgicale pour un elephantiasis spuria. L'intumescence du membre était le résultat d'érysipèles fréquemment répétés, et résista à divers traitements. Les traits du malade s'altéraient de plus en plus, et l'amaigrissement progressait. Bientôt l'érysipèle reparaît et parcourt presque toute la moitié gauche du corps; il est pris en même temps d'une diarrhée très-rebelle, pour le traitement de laquelle on le fait passer dans les salles de médecine. Là, il est repris d'un autre érysipèle qui envahit le tronc et le bras droit. Pendant les huit derniers jours, le ventre se tend et devient douloureux au toucher; les vomissements apparaissent, et, de concert avec la diarrhée colliquative, mettent fin aux souffrances du malade (Frerichs, obs. 10).