bisme commence par être périodique, et, par le mécanisme que nous avons développé, finit par devenir permanent;

2o Ces mêmes disproportions de longueur reconnaîtront encore pour causes éloignées sous le chef de contractures, rétractions spasmodiques ou permanentes, rétractions, résolutions paralytiques, toutes les maladies d'origine cérébrale de la vie intra-utérine ou de la première enfance, et dont le système musculaire porte si fréquemment témoignage. Telles sont les convulsions partielles ou générales, les maladies vermineuses, l'éréthisme de la dentition, les fièvres à fond toxique ou septique, etc., etc.;

3o Les affections paralytiques d'un âge plus avancé, et où le strabisme concomitant succède, comme nous l'avons exposé, à la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, par suite d'une nutrition prolongée de ces muscles ou de leurs antagonistes pendant un état de déviation primitive ou secondaire;

4° Viennent ensuite les raccourcissements à mettre à la charge des affections inflammatoires qui ont frappé directement le muscle (traumatisme) ou qui se sont étendues jusqu'à lui par voie de contiguïté, comme dans les taies de la cornée, l'ophthalmie tarsienne, etc...

5o Les inégalités rendues permanentes, par une nutrition prolongée pendant les habitudes vicieuses du regard, comme chez les très-jeunes enfants scumis pendant longtemps à l'attraction d'une lumière très-oblique.

6° Rappelons enfin ici l'amblyopie grave, et nous aurons dans ces six chefs les titres étiologiques, moins du strabisme, que de sa cause immédiate et prochaine, la disproportion de longueur musculaire, son expression fondamentale.

Proportionnalité étiologique. — Si l'on demandait maintenant quelle est l'influence proportionnelle de chacune de ces causes déterminantes, nous ne pourrions donner que des chiffres fort peu précis. N'oublions pas que c'est là une étude qui com

mence.

Néanmoins nous pouvons citer ici quelques-uns des résultats recueillis par les auteurs les plus autorisés. Ainsi Mackensie

énonce que sur cent cas de strabisme, cinq à peu près sont divergents, tous les autres sont convergents. Sur deux cents cas recueillis et étudiés à ce point de vue étiologique, par Radcliffe-Hall, nous trouvons trente cas, ou environ 15 0/0, à rapporter à des affections spasmodiques;

2o A mettre au compte des inflammations amenant consécutivement le raccourcissement musculaire, encore 15 0/0; 3° Aux habitudes vicieuses du regard, 7 0/0;

4° A l'amblyopie grave, 5 0/0:

3' Aux causes inconnues, auxquelles nous joindrons le chef << imitation » qui nous paraît devoir être pour le grand nombre rattaché aux vices optiques ou plutôt aux insuffisances, quatrevingt-dix-huit cas sur 200, ou 50 0 /0.

Ces 50 0/0 comprennent, il est bien évident, les strabismes périodiques, si bien étudiés par MM. de Graefe et Donders, et qui n'ont pu jouer aucun rôle dans cette classification, par cette excellente raison que leur histoire n'était pas encore établie.

Si nous mettons en regard ces chiffres de sources différentes, l'accord est facile entre eux au moyen de très-légers sacrifices de part et d'autre.

Les causes inconnues de M. Radcliffe-Hall, et qu'il trouve au nombre de 50 0/0, affectons-les au strabisme périodique de MM. de Graëfe et Donders, en lui ajoutant un dixième ou en retranchant un cinquième aux chiffres de ces derniers,

nous aurons:

Insuffisances primitives des droits internes ou externes.
Affections spasmodiques et paralysies..

Tableau approximatif, mais qui fixera avantageusement l'observateur sur les principaux titres étiologiques qu'il peut avoir à rechercher.

On voit que nous avons écarté d'une manière absolue l'inégalité de portée des yeux du cadre étiologique du strabisme, nos expériences personnelles ne nous ayant jamais permis de dissocier nos axes optiques, quelle que fût la différence que nous apportassions à l'état relatif de la réfraction dans nos deux yeux par les verres concaves et convexes employés simultanément; dissociation qui devenait au contraire très-facile aux deux limites du champ de la vision, par l'addition du moindre prisme plaçant nos muscles dans l'état d'insuffisance relative. Nous n'avons point non plus compris dans la qualification de strabisme les déviations passives de l'œil tout entier sous l'influence d'une cause mécanique extérieure, comme une tumeur orbitaire. Comme l'a fait très-justement remarquer notre savant confrère M. Guérin, on ne doit entendre par le mot strabisme que le changement de direction de l'axe de l'œil par suite de circonstances ayant dans l'organe même leur raison d'être, et non des faits étrangers qui affectent non pas la direction de l'œil seulement, mais l'œil lui-même.

Les signes diagnostiques différentiels de cette déviation passive se puiseront dans les circonstances mêmes observées dans le voisinage du globe oculaire, et seront corroborés par la possibilité d'imprimer des mouvements au globe en agissant directement sur lui, quand il est impuissant à se mouvoir spontanément.

§ 33.

Thérapeutique du strabisme. Si le strabisme n'est, en définitive, que la manifestation symptomatique d'une disproportion entre les longueurs musculaires, la ténotomie est, comme conséquence logique et comme fait d'expérience, le vrai moyen de rétablir le balancement harmonique de ces longueurs musculaires.

MESSIEURS,

La conclusion générale, absolue (importante en cela).- des discussions qui précèdent, c'est que tout strabisme permanent ou périodique reconnaît pour cause prochaine une insuffisance musculaire, d'un côté, ou une brièveté relative de l'autre.

D'une manière générale, on peut donc dire également que la première indication thérapeutique qui doive s'offrir à nous, c'est la nécessité de rétablir le balancement normal et régulier des longueurs musculaires, de telle sorte que la position moyenne du globe corresponde à cet état d'association des axes optiques qui tient la situation moyenne entre l'angle de convergence, en rapport avec le maximum d'accommodation binoculaire, et le parallélisme des axes optiques.

L'expérience propre et si vaste de M. de Graefe l'a conduit à prendre, pour cette situation moyenne, la convergence sur une distance de 6 pouces (quelquefois de 8). C'est sur un objet placé dans le plan médian vertical, à cette distance de 6 pouces, que l'illustre professeur conseille de faire fixer les regards pour mesurer l'angle de la déviation strabique, et par suite l'allongement qu'il importe de procurer au muscle raccourci.

Si l'on veut jeter les yeux sur le tableau des angles croissants de convergence que nous avons annexé au § 23, on peut voir que cette distance est bien celle, en effet, qui correspond à la moyenne du parcours du globe dans le sens de la convergence ou, au contraire, du côté du parallélisme.

Parmi les moyens de rétablir ce balancement entre les longueurs musculaires, celui qui tient le premier rang, et dont l'étude n'a plus aujourd'hui besoin de matériaux anatomiques nouveaux, tout le monde l'a nommé, c'est la ténotomie.

Si, à côté de cette méthode qui, malgré son discrédit actuel dans notre pays, est une vraie conquête de ce siècle, on peut placer, pour certains cas relativement rares, l'emploi d'une certaine gymnastique musculaire de l'œil (celle qui repose sur l'usage de prismes parfaitement appropriés), il est toutefois acquis et incontestable aujourd'hui que la section du muscle est encore la vraie, peut-être la seule méthode assurée dans l'immense majorité des cas.

Nous nous occuperons donc, avant tout, de cette méthode, qui est en définitive le moyen suprême et général de remédier à la difformité qui nous occupe.

Parlerons-nous de son historique ?

C'est là peut-être remuer des cendres bien chaudes encore. L'histoire ne manquera pas de tous les éléments propres à se fixer les recueils de l'époque regorgent à cet égard.

Cependant, pour ne pas nous retrancher dans une réserve par trop prudente, et pour rendre à ch cun la justice qui nous paraît due, nous reproduirons ici les quelques lignes dans lesquelles M. Pétrequin résumait lui-même, en 1840 (1), les faits qui lui semblaient acquis sur ce point délicat de controverse. L'opinion formulée par M. Pétrequin nous a paru l'expression la plus concise et la plus vraie de ce débat, et de la solution qu'il comporte.

« Pressentie (la myotomie oculaire) par M. Jules Guérin (2),

(1) Annales d'oculistique.

(2) Gaz. médicale, 1840, no 27.