tres cas, que l'organe paraît occuper une grande partie de l'abdomen et que sa face inférieure descend au-dessous du niveau de la crête iliaque. Nous l'avons vu atteindre un volume tel, qu'il s'étendait depuis la cinquième côte jusqu'au-dessus de la crête iliaque; le pylore, dans ce cas, était placé au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure droite.

Dans un cas très curieux qui nous a été communiqué par M. Notta, l'estomac avait une direction presque verticale, et la tumeur produite par le cancer du pylore, appuyée sur le pourtour du bord du petit bassin, comprimait les veines et les artères iliaques. La petite courbure surtout était très distendue; elle était tout à fait parallèle à la grande. Nous avons parfois même vu une dilatation d'une grande partie de l'estomac avec rétrécissement vers la région pylorique. Ce sont ces cas qui ont fait croire que la dilatation de l'estomac dépendait essentiellement du cancer du pylore. Cela s'observe certainement, mais ce n'est nullement le cas le plus ordinaire.

La diminution a été quelquefois très notable aussi. C'est ainsi que nous avons vu plusieurs fois l'estomac dépasser à peine le calibre du gros intestin. Une fois, il pouvait à peine admettre le poing; le fait du plus grand rapetissement de tout l'estomac que nous ayons rencontré dans les auteurs, est celui cité plus haut, de l'hôpital de Prague, et dans lequel l'estomac, comprimé par des masses encéphaloïdes développées sur sa face externe, était rétréci au point que son intérieur n'avait que le volume d'une orange et que le cardia et le duodénum étaient placés sur la même ligne, le pylore ayant disparu.

Il est, enfin, assez commun de voir l'estomac, quel que soit le siége du cancer, conserver son volume ordinaire. Nous regrettons de ne pas avoir noté avec soin la proportion exacte des cas dans lesquels cet organe avait son volume normal.

4° Contenu de l'estomac.

Ce n'est que dans 20 cas que nous avons trouvé dans nos observations des notes détaillées sur le contenu de l'estomac. La quantité a été très variable, depuis la valeur d'un petit verre jusqu'à celle de deux litres. Il va sans dire que cette dernière quantité coïncidait avec une dilatation notable. On ne trouvait presque rien dans l'estomac, lorsqu'il y avait une perforation sans qu'aucune adhérence préalable eût fixé l'ulcère de l'estomac aux organes voisins; plusieurs fois nous avons retrouvé des débris d'aliments dans les liquides

contenus dans le péritoine. L'odeur des matières trouvées dans l'estomac était variable, fade, aigre, nauséabonde ou même fétide. Dans 6 cas, ces matières se composaient de mucosités blanchâtres ou d'une teinte grise tirant sur le jaune et comme puriforme; elles étaient toujours troubles; 4 fois sur ces 6 cas, ces mucosités offraient une teinte brunâtre, constituant 2 fois un liquide homogène, épais et filant, et présentant 2 fois des grumeaux noirâtres; 10 fois nous avons noté l'existence de véritables matières noires, dont l'aspect variait et ressemblait tantôt à de la suie délayée, tantôt à du chocolat, tantôt à du marc de café; 5 fois sur ces 10, on reconnut en même temps des débris d'aliments; dans 3 cas, des caillots de sang pouvaient être distingués, et 1 fois même il y en avait une quantité très considérable.

5° De l'état des diverses membranes de l'estomac, dans leur ensemble, dans le cancer.

Avant de passer en revue les altérations des diverses couches et des éléments anatomiques qui composent l'estomac, il nous paraît nécessaire de faire quelques remarques générales. Comme dans toutes les autres parties du corps, le cancer prend essentiellement pour point de départ, dans l'estomac, les diverses couches de tissu cellulaire interposées entre ses tuniques. Le point de départ le plus fréquent est, sans contredit, le tissu cellulaire sous-muqueux; vient ensuite celui qui se trouve entre la couche musculaire et la membrane péritonéale. Il n'est pas rare que ces deux couches de tissu cellulaire deviennent à la fois le siége du dépôt cancéreux; les communications s'établissent alors entre elles à travers la couche musculaire; et au bout d'un certain temps, le mal faisant des progrès, toutes les tuniques sont envahies. Lorsqu'on pratique alors une coupe verticale à travers le cancer, on rencontre en première ligne la membrane muqueuse jaunâtre, un peu épaissie, très adhérente au tissu cancéreux sous-jacent ; celui-ci est d'un blanc tirant sur le jaune ; il est infiltré d'un suc laiteux : il envoie des prolongements blancs et fibro cellulaires à travers la tunique musculaire charnue et hypertrophiée, qui elle-même offre une teinte d'un jaune rougeâtre. Celle-ci, à son tour, adhère intimement au tissu lardacé cancéreux, développé entre la musculaire et la membrane péritonéale, qui, quelquefois aussi, offre à sa surface externe une vascularité prononcée, et des plaques cancéreuses ou de petites tumeurs gélatiniformes disposées par groupes. Voilà une coupe telle qu'on la

rencontre quelquefois, mais que nous avons donnée à dessein un peu schématique pour mieux faire comprendre l'ensemble des lésions dont nous allons retracer les détails.

Les différences entre les diverses couches s'effacent de plus en plus, et toute l'épaisseur de la tumeur cancéreuse finit par paraître formée d'un tissu homogène, ulcéré bien souvent à sa surface interne. Nous allons passer à présent en revue séparément les diverses tuniques de l'estomac.

6° Membrane muqueuse.

cet

Il est important de distinguer les altérations de la membrane muqueuse au niveau du cancer, et dans les parties environnantes. Voici dans quel état on trouve la muqueuse autour de l'ulcère cancéreux. Lorsque le carcinome de l'estomac n'a pas encore passé à l'état d'ulcération, il est très rare de trouver la muqueuse normale à son niveau; nous ne l'avons rencontrée, pour notre compte, que deux fois dans cet état. Ordinairement elle offre des changements de couleur, de consistance et d'épaisseur. C'est ainsi que nous l'avons vue épaissie et non ramollie, mais offrant sa coloration normale dans plusieurs cas; dans d'autres l'épaisseur était notable, de 4 à 5 millimètres et au delà; la muqueuse était en même temps rouge, injectée, ramollie, et présentait un aspect presque pulpeux ou gélatiniforme. Parfois la muqueuse était d'un rouge foncé sans autre altération, ce qui tenait à une simple imbibition de matière colorante du sang; état se rencontrait lorsqu'il y avait eu des hémorrhagies dans l'estomac. C'est dans le cancer du pylore surtout que nous avons rencontré plusieurs fois la muqueuse épaissie, non ulcérée, plus ou moins injectée, parfois ramollie, d'autres fois d'une consistance normale. L'augmentation d'épaisseur avec une consistance et une vas.cularité presque normales se rencontre aussi sous forme de gros mamelons qui, à un examen superficiel, ressemblent à des végétations encéphaloïdes. Nous avons observé cet état près des orifices. Lorsque le cancer était ulcéré, nous avons rencontré des lésions analogues de la muqueuse autour de l'ulcère. Elle était tantôt mamelonnée, tantôt ramollie, parfois très épaissie, vasculaire, et généralement soit partiellement injectée. Une fois le microscope a pu nous rendre compte de la teinte grise ardoisée que l'inflammation chronique de la muqueuse présente si souvent dans l'estomac. On voyait distinctement une substance colorante d'un gris noirâtre répandue sur le trajet des vaisseaux sanguins, mais ayant son siége principal dans

les glandules de l'estomac. Le plus souvent la muqueuse était n.odérément ramollie et injectée autour des ulcérations. Dans le cancer colloïde, la membrane muqueuse paraissait quelquefois, dans une grande étendue, transformée en une substance gélatiniforme. Dans deux cas où les veines et les artères ont été artificiellement injectées, on pouvait se convaincre que les deux ordres de vaisseaux se rencontraient aussi bien dans le cancer lui-même que dans les parties ambiantes.

Abstraction faite de l'irradiation des lésions de la muqueuse autour du siége du cancer, nous l'avons aussi souvent trouvée malade dans des parties plus éloignées. C'est ainsi que nous avons vu la plus grande étendue de la membrane muqueuse atteinte d'inflammation avec injection, ramollissement et légère augmentation d'épaisseur. Plusieurs fois le grand cul-de-sac était malade, quoique le cancer eût son siége au pylore ou à la petite courbure. Il y avait alors ou un simple état mamelonné, ou une injection plus vive avec ramollissement, sans augmentation d'épaisseur, ou enfin un état mamelonné avec fort épaississement et aspect presque lobulé ou verruqueux. Deux fois j'ai trouvé les follicules de la partie inférieure de l'œsophage et de la portion cardiaque de l'estomac notablement augmentés de volume; ils se présentaient sous forme de follicules clos remplis d'un liquide blanchâtre et gluant; chez quelques uns l'ouverture centrale était bien visible, ce qui donnait à ces follicules de la ressemblance avec les pustules de la variole. En résumé, la muqueuse offrait au niveau et autour du cancer presque constamment des altérations qu'il fallait rapporter à un travail phlegmasique, et dans quelques cas les parties éloignées du cancer offraient des altérations semblables. On est, par conséquent, forcé d'admettre que le cancer de l'estomac produit non seulement l'inflammation de la muqueuse dans les endroits où il a son siége, mais quelquefois même dans des endroits assez éloignés sans qu'il y ait eu propagation directe. On ne saurait cependant point envisager ce résultat comme favorable à l'opinion de l'école de Broussais, qui veut que le carcinome de l'estomac soit le résultat d'une gastrite chronique. Parmi les nombreuses objections que l'on pourrait faire à cette manière de voir, et sur laquelle nous reviendrons plus loin, il en est une qui a une grande valeur pour nous : c'est l'extrême rareté du tissu cancéreux, déposé dans l'épaisseur même de la muqueuse, qui pourtant montre si souvent dans cette maladie tous les signes des altérations inflammatoires.

7° Ulcération.

Nous avons noté 30 fois sur 57 des ulcérations cancéreuses dans l'estomac, et il est possible que la proportion soit un peu plus forte encore, et qu'il nous ait quelquefois échappé d'en faire mention dans nos notes. Mais nous ne croyons pas que ce chiffre reste bien en dessous de la vérité. Nous le trouvons à peu près le même dans les observations citées ci-dessus de l'hôpital de Prague, dans lesquelles, sur 26 cas, l'ulcération existait 16 fois. Un résultat très analogue a été obtenu par M. Valleix (1), qui dit que sur 32 cas dans lesquels l'état de la membrane muqueuse a été exactement décrit, 9 fois seulement elle était exempte d'ulcération, ce qui établit, en général, une moyenne qui oscille entre 3/5o et 2/3. L'étendue de l'ulcération est très variable. Nous l'avons trouvée quelquefois de 1 à 2 centimètres seulement; d'autres fois de 3 à 4, et dans plusieurs cas, l'ulcère occupait jusqu'à 8 et 10 centimètres de longueur sur 5 à 6 de largeur. Son plus long diamètre se trouve généralement dans le sens de l'axe de l'estomac ; sa forme est le plus souvent ovoïde, un peu allongée, et d'autres fois irrégulière, ce qui est surtout le cas lorsqu'il siége au pylore. Plusieurs fois nous avons rencontré des ulcères multiples, un au pylore et un à la petite courbure; une fois deux ulcères, dont l'un au pylore et l'autre à la petite courbure; et une fois un plus grand nombre d'ulcères, dont quelques uns ne reposaient pas sur un fond cancéreux. Nous serons bref en ce qui concerne le siége de ces ulcères, car ce que nous aurions à en dire concorde tout à fait avec ce que nous avons dit plus haut sur le siége du cancer de l'estomac en général. Nous ajouterons seule ment que nous avons rencontré les plus grands ulcères plutôt à la petite courbure et sur les faces de l'estomac que vers les orifices; le cancer colloïde nous a paru celui qui fournissait les plus vastes ulcères.

Les bords de ces ulcères sont rarement plats : le plus souvent on les trouve irréguliers, plus ou moins élevés, assez épais, durs et calleux dans quelques cas, mous et fongueux dans d'autres ; ils montrent le plus souvent, dans leur intérieur, du tissu cancéreux lorsqu'on pratique une coupe verticale. Quelquefois de très petites tumeurs cancéreuses isolées sont disséminées dans le tissu sous-muqueux, tout près des bords.

(1) Op. cit., t. II, p. 598.