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tuantes du membre malade ont éprouvé les plus grands changements. L'astragale, qui transmet au pied tout le poids du corps, est toujours déformé, beaucoup moins cependant qu'on ne pourrait le supposer; c'est qu'enchassé dans la mortaise péronéotibiale, il se prête facilement à l'extension exagérée du pied, et que d'un autre côté il est complétement étranger au mouvement d'adduction aussi Scarpa a-t-il eu raison de dire que le plus souvent l'articulation tibio-tarsienne était intacte. Par suite de l'adduction forcée du pied, on a vu l'astragale tantôt courbé au niveau de son col pour suivre le mouvement du scaphoïde en dedans, tantôt ayant sa tête dépouillée de cartilage dans toute sa partie externe et antérieure abandonnée par le scaphoide; quelquefois il était considérablement diminué de volume, écrasé dans sa partie postérieure ou sur son côté interne, de manière à présenter en dedans un bord au lieu d'une face et offrant la forme d'un coin. Rarement il perd ses rapports normaux avec la jambe; pourtant on l'a trouvé entièrement luxé dans le piedéquin et tourné sur lui-même de façon à présenter la face interne en haut dans un varus. Le calcanéum est quelquefois remarquablement petit; cette altération semble plutôt congénitale qu'acquise. Il est incliné en dedans et fortement rémonté en arrière, mais il conserve en grande partie sa forme normale. Assez souvent il présente deux facettes articulaires nouvelles, l'une en arrière pour le bord postérieur du tibia, l'autre en dedans pour la malléole interne. Le scaphoïde et le cuboide peuvent aussi être diminués de volume et plus ou moins déformés, mais les modifications qu'ils éprouvent sont plutôt des changements de place. A l'état normal l'adduction du pied est surtout produite par le glissement de la seconde rangée du tarse sur la première; or, dans le varus, cette seconde rangée subit un déplacement quelquefois très considérable, et qui n'est que l'exagération du déplacement normal. Le scaphoïde laisse à découvert en dehors la tête de l'astragale et le cuboïde, la facette articulaire antérieure du calcaneum; sans perdre beaucoup leurs rapports entre eux, ils subissent un mouvement de torsion autour de l'axe du pied au point que le cuboïde peut se trouver placé sous le scaphoïde. Les autres os du pied suivent le déplace ment des os de la seconde rangée du tarse, avec lesquels ils con

servent leurs rapports. Le tibia et le péroné ont quelquefois subi une altération assez curieuse: outre l'atrophie ordinaire, qu'ils partagent avec tous les os du pied, ils ont leurs malléoles un peu déformées, plus écartées que d'ordinaire, et on a vu le tibia perdre même cette espèce de torsion qu'il présente à l'état normal. Ces altérations anatomiques, qui sont les plus ordinaires, peuvent beaucoup varier, soit par suite d'un vice de conformation congénital, soit consécutivement par suite de l'ancienneté, de fatigues prolongées et de maladies des os ou des articulations. Il n'est pas rare de voir un os déformé au point d'ètre méconnaissable, quelquefois soudé à un os voisin, et dans un cas très remarquable M. Duval a vu chez une femme adulte le tarse ne former qu'une seule pièce. M. Bouvier a observé la même soudure dans un cas de valgus (1). Cette soudure n'est point rare chez les hommes d'un certain âge, et dont les os du tarse présentent assez souvent des végétations très remarquables.

Les ligaments de la face supérieure et du bord externe du pied sont amincis, et tiraillés au point de laisser les articulations tarsiennes largement ouvertes; celle du cuboïde avec le calcaneum offre surtout un écartement tel, qu'il est facile de le sentir à travers les téguments. A la plante du pied et sur le bord interne, les articulations sont au contraire extrêmement serrées, et les ligaments qui les unissent raccourcis et très forts. On rencontre assez fréquemment quelques ligaments ossifiés autour des articulations qui ont perdu leurs mouvements et qui sont en partie ankylosées.

Les altérations subies par les muscles sont de deux sortes : l'atrophie et l'excès ou le défaut de longueur. Chez les jeunes enfants, nés avec une déviation des pieds en dedans, il serait difficile de constater la différence de volume ou de longueur des muscles; mais quand la déviation est ancienne, ces altérations sont de toute évidence. Tout le membre est amaigri, et la jambe, qui reçoit sa forme des masses charnues qui recouvrent les os, offre un volume presque égal dans toute son étendue. Dans le varus équin, dont nous parlons ici, les péroniers, l'extenseur

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article PIEDBOT, tome XIII, page 70.

propre du gros orteil et l'extenseur commun sont manifestement allongés, tandis que les jumeaux, le soléaire, les jambiers, le long fléchisseur du gros orteil et le fléchisseur commun sont raccourcis. Si l'avant-pied a éprouvé une grande déviation, l'aponévrose plantaire, le court fléchisseur des orteils, l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil participent à ce raccourcissement. Cependant la rétraction n'a pas lieu pour tous au même degré: elle est ordinairement moindre dans les muscles de la plante du pied que dans ceux de la jambe, plus prononcée dans les muscles postérieurs de la couche superficielle de la jambe que dans ceux de la couche profonde. Cette rétraction semble être en raison directe de la puissance des muscles. Quant aux changements éprouvés par les vaisseaux et les nerfs, ils sont presque sans importance; et nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à propos des difformités en général.

Pronostic et traitement. Le pronostic des déviations des pieds varie suivant la cause, l'espèce, et surtout suivant l'ancienneté de la difformité. Il est évident qu'un pied-bot produit par une paralysie complète du nerf poplité interne ou une maladie de la moelle est beaucoup plus grave que celui qui s'est développé à la suite d'une inflammation chronique des muscles, d'une plaie avec perte de substance, etc., etc., etc. Quant à l'espèce, les déviations en avant et en arrière cèdent plus sûrement et plus vite à un traitement plus rationnel que les déviations latérales, parce qu'elles sont accompagnées d'altérations moindres, surtout dans les os. L'ancienneté de la déviation est une des circonstances les plus fàcheuses à cause des nombreux changements apportés dans tout le membre. Ce sont des muscles parvenus à un degré d'atrophie extrême et paralysés, des os déformés et luxés, quelquefois des articulations ankylosées, qui font autant d'obstacles bien souvent au-dessus des ressources de l'art.

On n'employait autrefois que les machines pour corriger les déviations des pieds. C'est encore à elles qu'il faut recourir pour les jeunes enfants dont la difformité est peu considérable, et qui dans bien des cas peuvent ramener en partie, par la seule action musculaire, le pied dans sa position naturelle. Il faudrait que la maladie fùt portée très loin pour que ces moyens simples, employés avec quelque persistance, ne fussent pas suffisants. On

peut encore se servir de machines chez les adultes quand la déviation est commençante et peu prononcée. Ces cas sont rares; la plupart des pieds-bots que l'on a à traiter sont congénitaux ou datent d'une époque assez éloignée pour que le traitement par les machines seules soit inutile. Il faut alors employer concomitamment la ténotomie. Elle fut pratiquée pour la première fois, dans un cas de pied-équin, par Lorenz, au rapport de Thilénius, médecin. des environs de Francfort, ensuite par Sartorius du duché de Nassau, par Delpech, MM. Stromeyer, Stoess, Duval, Bouvier (1), et c'est aujourd'hui une des opérations les plus communes et les plus simples. Les seules difficultés qu'elle présente sont de savoir dans quels cas elle doit être employée et sur quelles parties il faut l'appliquer. Dans la grande majorité des cas elle est nécessaire; mais dans ceux où on aura constaté que les diverses articulations du pied sont soudées, que les os sont profondément altérés dans leur forme et le membre tout entier atrophié, nous croyons qu'il faut s'abstenir de toute opération; nous le croyons surtout quand les muscles du côté opposé à la déviation sont entièrement paralysés, car nous n'ajoutons aucune foi aux guérisons que l'on a dit avoir obtenues dans les cas de ce genre. On parviendrait, il est vrai, à ramener le pied dans sa place, mais on n'aurait point rétabli ses usages. Quant aux parties sur lesquelles doit être pratiquée la ténotomie, elles sont variables comme l'espèce de pied-bot que l'on doit traiter: on peut dire d'une manière générale qu'elle doit porter sur les muscles rétractés; mais doit-elle porter sur tous ceux qui sont rétractés ou seulement sur quelques uns, et alors quels sont ceux qu'il faut choisir?

Dans le pied-équin simple et à un degré peu avancé, la section du tendon d'Achille suftit. Quand l'extension est portée très loin et qu'elle est accompagnée d'une voussure considérable du pied, la section du tendon d'Achille est encore suffisante pour faire cesser l'extension du pied, mais non la flexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied. On a conseillé alors de couper l'aponévrose plantaire, le court fléchisseur des orteils, le court fléchisseur du gros

(1) Mém. de l'Académie royale de médecine. Paris, 1838, tome VII, pages 411 et suivantes.

erteil, et quelquefois le jambier postérieur. Dans le varus, c'est le jambier antérieur qui doit être divisé, et s'il existe cette sorte d'enroulement du pied dont nous avons parlé, il faut couper en outre l'adducteur du gros orteil. Comme ces deux variétés de pied-bot sont très rarement isolées, leur réunion exige la combinaison des diverses opérations qui viennent d'être indiquées : aussi quelques chirurgiens n'ont pas craint de dire qu'il fallait couper toutes les parties que nous avons énumérées; toutes sont, en effet, rétractées, et toutes ont concouru à produire ou concourent à maintenir la difformité; mais leur section n'est pas pour cela indispensable. Ainsi, dans le pied-équin simple et ancien, il est évident que tous les muscles de la partie postérieure de la jambe sont raccourcis, rétractés, et cependant la section du tendon d'Achille est toujours suffisante pour permettre la flexion du pied. Il en est de même pour l'équin varus; dans beaucoup de cas, le jambier antérieur n'a pas été coupé, et la déviation a été corrigée par la seule section du tendon d'Achille. C'est donc ce tendon qu'il faut diviser en premier, car les muscles auxquels il donne attache ont une telle puissance qu'il ne faut pas compter sur les machines pour les vaincre, et sa section toujours nécessaire peut suffire. Il sera temps de couper plus tard le tendon du jambier antérieur si on s'aperçoit qu'il s'oppose au redressement du pied. Cette règle de ne couper que successivement les muscles rétractés est surtout applicable dans le traitement des changements de forme éprouvés par l'avant-pied. Malgré le peu de gravité de ces sections, il y aurait danger à les multiplier dans la plante du pied; au lieu d'aller couper tous les muscles que l'on présume être les agents de la difformité que l'on veut combattre, il vaut mieux chercher quelles sont les parties les plus rétractées, diviser seulement celles-là et revenir aux machines, en diviser d'autres si cela est encore nécessaire, mais tout faire pour éviter des sections inutiles et qui ne peuvent que nuire au complet rétablissement des usages du membre.

Le valgus est évidemment produit par la rétraction des muscles péroniers latéraux, et ce sont eux qu'il faut diviser. On avait proposé de n'en couper qu'un seul; mais quel est celui qu'il eût fallu choisir, et comment aurait-on fait pour épargner

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