de réclamer un contact trop prolongé pour l'agglutination. Les moyens contentifs se relâchent; si on emploie comme tels le bandage unissant et les bandelettes agglutinatives, l'action musculaire en triomphe, surtout près du bord libre; si on se sert de la suture, les aiguilles coupent les tissus avant que l'adhésion soit opérée, et on a une cicatrice difforme. Malgré les éloges que Louis a donnés à cette méthode, par suite de ses préventions contre la suture, l'excoriation n'est plus employée de nos jours.

La résection n'a aucun de ces inconvénients; on peut la pratiquer indifféremment avec le bistouri ou avec les ciseaux. Les discussions sur la préférence à accorder à l'un ou à l'autre de ces instruments n'ont guère actuellement qu'un intérêt historique. Les ciseaux, préconisés par Scultet, par Dionis, et de nos jours par A. Dubois, qui en a fait construire exprès, ont, si l'on en croit les partisans du bistouri, l'inconvénient de mâchurer, de meurtrir les parties qu'ils divisent, de causer une douleur plus vive, de convertir les surfaces saignantes en deux plans obliques, à biseau inverse, ce qui rend l'adhésion plus difficile. B Bell a fait justice de ces reproches en opérant un bec-de-lièvre double, d'un côté avec les ciseaux, et de l'autre avec le bistouri; la douleur fut égale, et la cicatrice également belle des deux côtés. Il faut seulement se servir de ciseaux qui soient forts de branches et de lames.

Au reste, qu'on emploie le bistouri ou les ciseaux, il faut toujours retrancher toute la partie rouge et arrondie des bords de la division; il faut même entamer la peau dans l'étendue d'une demi-ligne à peu près; il faut surtout avoir soin d'exciser le bourrelet vermeil qu'on remarque à la partie inférieure du becde-fièvre près du bord libre de la lèvre.

Le malade sera assis sur une chaise, ou sur les genoux d'un aide, si c'est un enfant; on fixera son bonnet avec plusieurs tours de bande. La tête est appuyée contre la poitrine d'un aide qui rapproche les commissures des lèvres en pressant avec ses mains sur les deux joues. Le chirurgien, placé en avant, détruit d'abord les adhérences qui existent entre la lèvre et l'arçade alvéolaire; s'il opère avec le bistouri, il porte avec la main droite une plaque de bois tendre sous la portion droite de la lèvre, qu'il étend et applique contre cette plaque avec le pouce de la même

main. Prenant alors un bistouri de la main gauche, il enfonce sa pointe un peu au-dessus du sommet de la division anormale, lui en fait traverser l'épaisseur, couche son tranchant le long de la partie qu'il doit exciser, et la divise d'un seul coup en sciant et en pressant dans une direction oblique en bas et en dehors. On change ensuite de main, et on procède à gauche comme on l'a fait à droite. Se sert on de ciseaux, on saisit et on tend avec le pouce et l'indicateur gauches le bord gauche de la division; on prend les ciseaux de la main droite et on excise d'un seul coup, dans une direction oblique en haut et en dedans, toute la portion rouge de ce bord; on va jusqu'au-dessus de l'angle supérieur du bec-de-lièvre. On tend de même la portion droite de la lèvre avec la main gauche; on a soin de ne laisser dépasser que ce qui doit être retranché, la résection s'en fait promptement. On peut aussi, comme Dupuytren le faisait avec avantage, tendre les parties au moyen d'une anse de fil, que l'on passe avec une aiguille courbe, à travers l'angle arrondi qui joint le bord de la lèvre au bord du bec-de-lièvre.

Les incisions doivent se réunir à angle aigu, et être assez prolongées pour qu'il ne reste rien de l'angle de la division anormale. Si trop de sang jaillit après la première incision, un aide pince la lèvre entre deux doigts; cela suffit pour l'arrêter. En général, la coaptation des deux surfaces saignantes est un moyen hémostatique assez sûr. Il faut cependant se tenir en garde contre les hémorrhagies par la partie postérieure de la plaie ; il faut faire tenir la tête élevée, surtout aux enfants, pour que le sang ne s'écoule pas inaperçu et ne soit pas avalé.

Pour maintenir dans un contact exact et régulier les parties avivées, et pour favoriser leur union, les emplâtres agglutinatifs sont insuffisants; ils ne peuvent résister à l'action musculaire. Les parties maintenues seulement en avant s'écarteraient en arrière, la cicatrice ne serait pas solide; il resterait une échancrure sur le bord libre de la lèvre. Le bandage unissant le mieux fait et le plus méthodiquement appliqué ne suffit pas non plus toujours pour procurer une cicatrice purement linéaire. Associé aux agglutinatifs, ce bandage n'a pas beaucoup plus d'efficacité, et l'expérience n'a pas confirmé les succès proclamés par Purmann, Muys, Franco et Sylvius.

simple: seulement on leur fait traverser le tubercule, s'il n'est pas trop large, et on assure ainsi la réunion de ces bords avec les côtés correspondants de la lèvre : cela vaut mieux que de faire l'opération en deux temps, comme le conseillaient Louis, Heister, B. Bell, etc.

On conçoit d'ailleurs que la cicatrice sera double et verticale si le lobe médian était large et long; qu'elle aura la forme d'un V, si le lobule étroit en bas descendait jusqu'au bord libre, et qu'enfin elle sera figurée en Y s'il ne l'atteignait pas. Ce lobule acquiert plus de largeur après la guérison, parce qu'il cède à l'action musculaire qui le sollicite en sens inverse. Dans le seul cas où le tubercule médian d'un bec-de-lièvre double serait très court et appendu au bout du nez de manière à donner à la bouche la forme d'un mufle, il faudrait alors, à l'exemple de Dupuytren, se servir de cette portion de lèvre pour en faire la sous-cloison du nez, qui manque dans ce cas, et réunir les deux bords latéraux l'un à l'autre, comme dans le bec-de-lièvre simple médian.

L'opération du bec-de-lièvre accidentel, qui a son siége sur la lèvre inférieure, se pratique de la même manière; il faut apporter encore ici plus de soins, s'il est possible, à la réunion exacte de l'angle inférieur de la plaie, sous peine de voir se former une fistule salivaire très rebelle.

De la division du voile du palais.

Cette affection, presque toujours congéniale, consiste en une division du septum staphylin dirigée suivant la ligne médiane. Elle est plus ou moins étendue dans quelques cas rares, elle est bornée à la luette (luette bifide); beaucoup plus souvent elle occupe toute la hauteur du voile du palais; assez souvent même elle fait suite à une division des os de la voûte palatine, laquelle se continue elle-même; dans quelques cas, avec un bec-delièvre simple ou double. Quand elle est congéniale, quelle que soit son étendue, elle dépend toujours de la même cause, c'està-dire d'un défaut de réunion entre les parties placées de chaque côté de la ligne médiane du corps, par suite d'un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine. Elle est alors aussi toujours unique. Bornée à la luette, elle lui donne une apparence

bifurquée; mais, quand elle est portée plus loin sans dépasser les limites du voile du palais, les deux moitiés de ce voile sont écartées l'une de l'autre de manière à laisser entre elles un intervalle triangulaire dont la base est tournée en bas; elles sont rétractées, rétrécies par l'action des muscles péristaphylins, et à chacune d'elles est appendue la moitié de luette qui lui appartient. Chaque lèvre de la solution de continuité est arrondie et recouverte par une membrane dont la couleur et l'aspect diffèrent peu de ceux de la membrane muqueuse palatine. Lorsqu'il existe en même temps division du palais et du septum staphylin, l'écartement cesse d'être triangulaire, et se continue avec celui qui sépare les os palatins, et qui quelquefois est très considérable. Le même phénomène se fait remarquer quand la division du palais est accompagnée de celle de la lèvre supérieure; on voit alors la ligne de séparation s'incliner vers le bec-de-lièvre, quand il est simple, ou se bifurquer en avant en prenant la forme d'un Y, quand le bec-de-lièvre est double. Dans tous ces cas, il existe une large communication entre la cavité buccale et les fosses nasales. On conçoit que cette division de voile du palais puisse être encore la suite d'un ulcère syphilitique de cette partie, ou même qu'elle puisse résulter d'une incision faite par l'art dans le but d'extirper un polype, ainsi que cela a été pratiqué par Manne. Dans ces deux cas où la division est accidentelle, elle peut siéger ailleurs que sur la ligne médiane, et être compliquée d'une perte de substance plus ou moins considérable.

au

Les incommodités qui accompagnent cette affection sont proportionnées à son étendue; bornée à la luette, elle ne gêne ni la déglutition ni la parole; elle a beaucoup d'inconvénients, contraire, quand elle est étendue à toute la hauteur du voile du palais. Chez l'enfant nouveau-né, la succion est difficile, parce que la langue ne peut embrasser assez exactement le mamelon ; la déglutition est pénible; une partie des boissons remonte dans les fosses nasales; chez l'enfant en âge de parler, la voix est nasonnée, et la prononciation des consonnes gutturales impossible. Mais c'est principalement quand à la division du voile du palais se joint celle de la voûte palatine, et surtout quand elle est en même temps accompagnée de celle de la lèvre supérieure, que les incommodités sont exprimées au plus haut degré. L'en

fant à la mamelle atteint de ce vice de conformation ne peut prendre le sein; on est obligé de le tenir dans une situation verticale et de presser la mamelle de la nourrice pour faire couler le lait que les efforts de succion ne sauraient extraire; souvent même on est obligé d'employer l'allaitement artificiel. De quelque manière que les aliments lui soient présentés, l'enfant a toujours beaucoup de difficulté à les avaler; une grande partie passe dans le nez; il ne peut ni souffler ni boire en humant, et plus tard, lorsqu'il veut parler, il ne rend que des sons discordants et presque inintelligibles.

Il y a peu de temps encore, on était obligé d'abandonner à elles-mêmes la plupart des personnes atteintes du vice de conformation que nous venons de décrire; à la vérité on employait quelquefois avec succès des obturateurs (1); mais on ne peut les appliquer chez tous les individus, et la plupart étaient réduits à conserver leur infirmité sans espérer de soulagement. C'est Græfe de Berlin qui le premier a pensé à réunir les bords divisés du voile du palais, par une opération analogue à celle du bec-delièvre. Peu de temps après, M. Roux, sans connaître le travail de Græfe, a eu la même idée, et a imaginé, pour la mettre à exécution, un procédé et des instruments qui ne different que très peu, à ce qu'il paraît, de ceux du professeur prussien. N'ayant pas vu les instruments de Græfe, nous nous bornerons à décrire le procédé du professeur de Paris.

Les instruments dont il se sert sont un porte-aiguille, des aiguilles courbes, acérées et de petite dimension; des pinces à anneaux, un bistouri boutonné; des ciseaux à branches longues, à lames courtes, à tranchants plats et coudés sur un de leurs bords au-dessus de leur écusson, de larges fils cirés; trois de ces fils sont armés à chacune de leurs extrémités d'une des aiguilles courbes.

Le malade étant placé en face du jour, la bouche largement ouverte, de manière que la lumière pénètre facilement jusqu'au

(1) Ce sont des plaques en argent, en or ou en platine, que l'on attache aux dents molaires, et qui, ayant la forme du palais, suppléent assez bien à ce qui manque à cette partie. Quelques uns de ces obturateurs offrent une appendice mobile qui imite assez bien la forme et les mouvements du yoile du palais.