fluence de la diète, du repos et des boissons délayantes Il faut encore recouvrir le ventre de fomentations émollientes, que l'on renouvelle avec soin; pratiquer, règle générale, une saignée, deux heures après l'opération; maintenir les bourses relevées, et pour peu qu'il survienne des prodromes d'inflammation dans le tissu cellulaire du péritoine ou de la vessie, réitérer largement les évacuations sanguines, plonger les malades dans le bain; en un mot, attaquer l'inflammation avec la plus grande énergie, parce qu'il est plus facile encore de la prévenir ou de la faire cesser à son début, que de la combattre quand elle est établie. L'opération de la taille peut être suivie d'autres accidents beaucoup plus éloignés, et moins dangereux que ceux dont nous avons parlé jusqu'ici. Quelquefois la plaie reste fistuleuse. Cet accident peut résulter de toutes les manières de tailler; on l'observe après la taille sous-pubienne comme après les autres; mais la taille rectovésicale est celle qui y expose le plus directement, lorsque l'on a fendu le rectum dans une trop grande étendue. Plusieurs circonstances concourent à sa production. Il survient souvent, par exemple, après le tamponnement des plaies; mais la cause à laquelle il doit être le plus ordinairement attribué, est la maigreur du sujet, soit que cette maigreur dépende des longues souffrances du malade, soit qu'elle dépende du traitement sévère auquel on a été obligé de le soumettre après l'opération pour combattre ou prévenir les accidents inflammatoires graves, soit enfin qu'elle tienne à la constitution du malade; et, dans ce dernier cas, elle est presque toujours incurable. Dès qu'on s'aperçoit que le trajet de la plaie a de la tendance à s'organiser en fistule, il faut placer une sonde dans l'urèthre, et toucher fréquemment et profondément ce trajet avec le nitrate d'argent. Ce traitement, convenable dans tous les cas, est surtout indiqué après la taille recto-vésicale. Pour pratiquer dans ce cas la cautérisation, on fait mettre le malade sur le bord de son lit, on place dans l'anus un spéculum qui met toute la plaie à découvert, et l'on passe le nitrate d'argent dans toute la profondeur de la solution de continuité. Quelquefois aussi on guérit les fistules en plaçant dans le trajet une mèche de linge sec que l'on renouvelle tous les jours; au bout de quelque teraps les bords de la fistule sont rouges, gonflés, douloureux, et disposés à se mettre immédiatement en contact: on supprime alors la mèche, et la réunion s'opère. Mais, quel que soit celui de ces moyens qu'on emploie, il est difficile qu'il réussisse quand le sujet est devenu maigre. Il vaut souvent mieux alors abandonner la fistule à elle-même et permettre au malade de reprendre ses travaux et son genre de vie habituels; et l'on voit souvent des fistules réputées incurables se guérir spontanément par le retour des forces et de l'embonpoint. Au reste, ces fistules sont pour la plupart peu incommodes; celles qui résultent de la taille recto-vésicale, quand cette taille a été bien faite, se réduisent au point de fournir cinq ou six gouttes d'urine qui tombent l'une après l'autre par l'anus, chaque fois que le malade urine. Nous n'en avons pas encore vu qui laissassent passer les vents et les matières fécales par l'urèthre. Nous ne parlons pas ici des fistules qui succèdent à la blessure du rectum pendant la taille latéralisée, parce que nous avons déjà fait connaître quels en sont les résultats et le traitement. L'incontinence d'urine est quelquefois aussi la suite de l'opération de la taille. Elle dépend de la distension éprouvée par le col de la vessie, lorsque, n'ayant pas été assez largement incisé, son tissu a été allongé au point de perdre son ressort. C'était un accident très commun à la suite du grand appareil; aujourd'hui il l'est beaucoup moins. Il ne réclame pas d'autre traitement que celui qui est indiqué contre le relàchement simple de cette partie. L'impuissance a été aussi quelquefois la suite de la cystotomie. On a cru qu'elle dépendait de la section des conduits éjaculateurs; mais l'un de ces conduits est souvent coupé dans la taille latéralisée, et plus souvent encore dans la taille recto-vésicale par le col de la vessie, et l'expérience a prouvé que l'impuissance n'est pas la suite ordinaire de cette section. Cet accident est, au reste, devenu beaucoup moins fréquent de nos jours; il l'était au contraire beaucoup plus quand on employait la méthode de Celse ou le grand appareil; il dépendait ordinairement ou de la section des vésicules séminales, ou de la désorganisation des conduits éjaculateurs pendant la distension énorme à laquelle on soumettait toutes les parties dans la pratique du grand appa reil, soit avant, soit pendant l'extraction; cet accident est incurable. Il résulte de ce que nous avons dit des accidents qui succèdent à l'opération de la taille, que les plus graves, ceux qui compromettent la vie des malades, sont l'hémorrhagie qui provient de la section de vaisseaux volumineux, la cystite, l'inflammation du tissu cellulaire du bassin et celle du péritoine, qui sont ordinairement en raison des violences que les parties ont éprouvées pendant les efforts de l'extraction, et l'infiltration des urines, qui dépend le plus souvent de la mauvaise direction du trajet de la plaie et de sa longueur. La méthode opératoire qui n'exposera point à blesser de vaisseaux importants, qui parviendra à la vessie par la voie la plus courte et la plus directe, qui ouvrira au calcul et à l'urine la voie la plus large et la plus facile, sera celle qui réunira les conditions les plus favorables. Un examen rapide et comparatif de chacune des méthodes dont nous avons parlé nous conduira à reconnaître, autant qu'il est possible dans l'etat actuel de la science, quelle est celle qui, sous ce triple rapport, mérite d'être préférée. La méthode du petit appareil, telle que l'a décrite Celse, est aujourd'hui entièrement rejetée de la pratique, non seulement parce qu'elle n'est praticable que sur les enfants, mais encore parce que l'instrument, sans autre guide que la pierre, parvenait à la vessie, tantôt par son col, tantôt au-dessus, en coupant les vésicules séminales et quelquefois le rectum; d'où résultaient des fistules urinaires, l'impuissance, des hémorrhagies, etc. La méthode de Jean de' Romani est aussi complétement abandonnée, parce que la distension qu'éprouvait le col de la vessie laissait dans cette partie une faiblesse d'où résultait presque toujours l'incontinence d'urine, et parce que le froissement éprouvé par les conduits éjaculateurs occasionnait fréquemment l'impuissance, mais surtout parce que l'étroitesse du trajet de la plaie, exposant toutes les parties qui le composaient à être violemment distendues, contuses et déchirées, soit par les dilatateurs, soit par le calcul lui-même, il en résultait souvent une inflammation vive du tissu cellulaire du bassin, de la vessie et du péritoine, laquelle était encore aggravée par l'infiltration du sang et de l'urine dans le tissu cellulaire ambiant et dans celui du scrotum, infiltration singulièrement favorisée par la situation peu déclive de la plaie extérieure et par son siége près des bourses. Nous ajouterons que le grand appareil ne se pratiquant pas sur la ligne médiane, parce que l'on croyait la lésion du raphé dangereuse, mais bien sur le côté de cette ligne, et intéressant le bulbe, dans lequel se rend une grosse artère, il devait être souvent suivi d'hémorrhagie externe ou interne. La taille latérale n'a jamais été pratiquée que par Foubert et par Thomas. Intéressant presque nécessairement les grosses artères du périnée, et faisant une plaie disposée de telle sorte que son ouverture extérieure était placée au même niveau ou à peu près que l'interne, elle exposait à la fois aux hémorrhagies et aux infiltrations urineuses. La taille latéralisée est presque la seule qui soit adoptée aujourd'hui comme méthode générale, soit qu'on la pratique par le procédé de Cheselden, ce qui est rare, soit qu'on la pratique par celui d'Hawkins, très répandu en Angleterre et en Allemagne, soit qu'on la pratique par celui de frère Côme, plus généralement adopté en France. Cette méthode a, en effet, sur les précédentes, de très grands avantages: la plaie qui en résulte, oblique en bas et plus large vers le périnée que vers la vessie, est plus favorablement disposée pour l'écoulement du sang et de l'urine, et elle se prête beaucoup plus difficilement aux infiltrations; elle ouvre aussi à l'extraction des calculs une voie plus large, accompagnée de moins de difficultés, et produisant moins de contusions et de déchirures dans les parties. Mais elle est souvent suivie d'hémorrhagie, et par conséquent de la nécessité de tamponner la plaie; or nous avons vu quels inconvénients graves résultent de cette nécessité. En vain renferme-t-on les incisions dans les limites qui ont été indiquées: comme la distribution des vaisseaux est extrêmement variable, il en résulte que rien ne peut mettre sûrement à l'abri de leur lésion. Les procédés n'y font rien; c'est la route, c'est-à-dire c'est la méthode qui est mauvaise ainsi, malgré l'attention la plus scrupuleuse pour ne pas se rapprocher du trajet normal des artères du périnée, on les divise si souvent, que les cas dans lesquels on est obligé de recourir au tamponnement sont presque aussi nombreux que ceux où l'écoulement du sang est assez modéré pour qu'il soit inutile d'y recourir. L'hémorrhagie qui survient si fréquemment après l'opération de la taille latéralisée est la cause de mort la plus fréquente; mais cet accident n'est pas le seul. Nous avons vu qu'on ne peut pas faire sur le côté de la prostate une incision de plus de 27 à 34 millimètres (12 à 15 lignes), sans s'exposer à couper l'aponévrose supérieure du périnée et à provoquer une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il en résulte que les pierres peu volumineuses sont les seules qui puissent être extraites sans opérer de distension dans la plaic. Toutes celles qui sont d'un volume moyen, ou, à plus forte raison, d'un volume considérable, ne peuvent être retirées qu'avec des efforts proportionnés à ce volume et à la rigidité des parties. En général, on les extrait, mais alors la vessie est contuse, la prostate est froissée ou déchirée, et l'inflammation de ces parties, quelquefois même l'infiltration urineuse, sont le résultat des difficultés qu'a présentées l'extraction. Nous devons dire cependant que ces accidents sont rares chez les enfants, parce que le col de la vessie et la prostate, plus extensibles, cèdent facilement, et que les vaisseaux, plus contractiles, se resserrent assez sur eux-mêmes pour qu'une hémorrhagie dangereuse ne soit pas le résultat de leur section. Mais si les sujets de cet âge guérissent presque tous de l'opération de la taille par l'appareil latéral, les adultes en éprouvent au contraire presque toujours les accidents graves que nous avons signalés. On a calculé qu'environ un cinquième des individus opérés par cette méthode périt des suites de l'opération. Nous occupant depuis quelque temps de faire un relevé de ces malades, nous avons déjà de fortes raisons de croire que la mortalité est encore plus forte. Mais en admettant cette proportion comme prouvée, si l'on fait attention que les enfants guérissent presque tous, et que la plus grande partie des calculs est fournie par eux, on se convaincra que, pour les adultes, cette opération est une des plus meurtrières. La taille par le haut appareil, pratiquée sur la ligne médiane, et permettant d'ouvrir une large voie au calcul, n'expose ni à l'hémorrhagie, ni à la contusion, non plus qu'à la déchirure du trajet de la plaie; mais il est très facile de décoller la vessie du pubis; et, lors même que cet accident n'a pas eu lieu, la plaie |