l'affection et de pénétrer les causes qui lui donnent naissance et l'entretiennent. En ce point de pathogenic deux opinions sont en présence : pour les uns, le vaginisme est toujours sous l'empire d'une lésion organique, soit de l'appareil copulateur, soit de quelque partie plus profonde de l'appareil génital; pour les autres, sans contester l'influence des lésions organiques locales ou éloignées, l'affection est, dans beaucoup de cas, idiopathique et rentre dans le cadre des affections nerveuses spasmodiques. Les premiers, prenant pour terme de comparaison la fissure à l'anus, donnent pour type des lésions locales, causes du vaginisme, la fissure de la muqueuse qui recouvre l'anneau vulvovaginal; puis, s'appuyant sur la loi établie par Boyer que les fibres musculaires recouvertes d'une muqueuse deviennent le siége d'une contracture spasmodique quand la muqueuse s'enflamme, ils reconnaissent pour causes du vaginisme la vulvite, la vaginite, simples ou spécifiques, les érosions, l'eczéma, l'herpès; des érosions diverses, des excroissances verruqueuses, polypeuses; les corps étrangers dans le vagin, l'accouchement, etc., en un mot, tout ce qui peut produire un état inflammatoire de la muqueuse vulvo-vaginale. Enfin, appelant à leur aide les actions reflexes, ils placent également parmi les causes du vaginisme les lésions d'organes plus ou moins éloignés du siége de l'affection, telles que certaines maladies de l'anus, du rectum, de l'utérus, des ovaires, etc., etc. Sans nier l'influence de ces divers états pathologiques sur la production du vaginisme, nous nous rangeons volontiers à l'opinion de ceux qui admettent, dans un grand nombre de cas, l'essentialité de l'affection; pour nous, cette conviction nous est venue non-seulement après de nombreuses observations personnelles, où il nous a été impossible de constater la moindre lésion organique, mais encore après avoir lu attentivement les faits rapportés par les adversaires mêmes de l'essentialité. Cette manière de voir trouve une nouvelle confirmation dans les différents modes de traitement qu'il nous reste à exposer, et qui tous se recommandent, à des degrés divers, à l'attention du praticien. Le traitement du vaginisme peut être médical ou chirurgical. Le traitement médical est général ou local. Le premier comprend tous les agents de médication antispasmodique et narcotique, et s'adresse surtout aux constitutions essentiellement nerveuses; l'arsenic a, de son côté, rendu de réels services dans les cas où la vulve est le siége d'eczéma, de prurit, etc. Mais le médicament par excellence, celui que quelques praticiens considèrent comme le spécifique du vaginisme, est le bromure de potassium, dont l'action est inexplicable, si des lésions organiques précèdent toujours la contracture douloureuse du sphincter vaginal. Raciborski, qui s'était fait son avocat le plus chaud, le donnait, au début, à la dose de 2 grammes par jour, et arrivait jusqu'à 4 et 6 grammes dans le même espace de temps. Nous ne partageons pas la confiance absolue que le bromure de potassium inspire à quelques-uns. Nous l'avons souvent administré, et sauf deux ou trois circonstances où il nous a paru . modifier heureusement des dysmenorrhées existantes, il ne nous a pas donné les résultats d'un spécifique; il nous a semblé seulement un adjuvant utile à la médication locale. Celle-ci, bien évidemment, doit d'abord s'adresser à la lésion, s'il en existe une, et est par conséquent aussi variable. que les accidents qu'il faut combattre; la vulvite, la vaginite, l'herpès, l'eczéma, la fissure, etc., pour ne parler que des affections locales, exigent chacune un traitement topique spécial que nous n'avons pas à décrire ici. Mais parmi les moyens locaux plus particulièrement dirigés contre la contracture douloureuse du vagin, se placent les bains généraux ou de siége, tièdes, simples ou contenant du son, de la jusquiame, de la morelle, etc; les lavements narcotiques ou antispasmodiques, de laudanum, de belladone, de castoréum, de valériane, d'asa fœtida, etc.; les fumigations avec les mêmes agents; les embrocations avec le liniment chloroformé ou la pommade belladonée; les cataplasmes émollients, laudanisés, appliqués sur la vulve; les injections hypodermiques ou sousmuqueuses, pratiquées avec le sulfate neutre d'atropine ou le chlorhydrate de morphine; les suppositoires belladonés, dans lesquels on peut, à l'exemple de M. Gueneau de Mussy, incorporer du bromure de potassium. Enfin le pansement avec la poudre d'iodoforme, comme le propose M. Tarnier (1). Le traitement chirurgical s'est enrichi, dans ces dernières années, d'opérations qui ne sont ni sans douleur ni sans danger, et auxquelles nous ne conseillerons d'avoir recours que lorsqu'auront échoué toutes les autres médications. Parmi les moyens que le chirurgien doit d'abord tenter, se trouve la dilatation, qui peut être faite soit d'une manière graduelle, soit d'une manière brusque. La dilatation graduelle est pratiquée avec toutes espèces de corps dont on augmente progressivement le volume de ce nombre sont les mèches enduites de pommade belladonée, l'éponge préparée, la racine de gentiane, des appareils en caoutchouc, en bois, en ivoire, et enfin les doigts mêmes de l'opérateur dont à volonté il gradue l'écartement. La dilatation brusque ou forcée a été inspirée par le procédé que Récamier employait contre la contracture anale. On commence d'abord par anesthésier la malade, puis, l'insensibilité obtenue, l'opérateur introduit dans le vagin ses deux doigts indicateurs, et, les recourbant en crochet, il tire en sens (1) Tarnier, Archives de gynécologie, novembre 1875. inverse et transversalement l'anneau vulvo-vaginal qu'il distend facilement. Cette distension peut également s'opérer avec le spéculum trivalve ou bivalve que l'on introduit fermé et qu'on retire brusquement ouvert. Pour être profitable, la dilatation forcée exige des soins consécutifs sur lesquels on ne saurait trop insister: non-seulement il faut continuer la dilatation progressive avec les mèches belladonées, les éponges préparées, la racine de gentiane, etc., mais encore persévérer dans les moyens médicaux dont nous avons parlé plus haut, tels que bains, lavements, suppositoires, embrocations, etc. Parmi les opérations sanglantes, toutes n'offrent pas le même degré de gravité. L'incision de la muqueuse, imaginée par Michon, est sans inconvénient et peut être tentée quand ont échoué les moyens exposés ci-dessus. Cette opération consiste à pratiquer sur la muqueuse vaginale quelques incisions superficielles et à faire ensuite la dilatation progressive avec des mèches belladonées. La division du sphincter vulvaire avait été faite en France bien longtemps avant que M. Marion Sims la préconisât en Amérique. Huguier est le premier qui en ait eu l'idée et le premier aussi qui l'ait pratiquée en 1834. Plus tard, PinelGrandchamp et Dupuytren suivirent cet exemple, ainsi que Michon qui, en 1850, y ajouta la dilatation d'arrière en avant et latéralement. Malgré de semblables recommandations, la division du sphincter vulvaire et celle du sphincter anal ne doivent point être entreprises à la légère. Nous sommes loin de les proscrire de notre arsenal thérapeutique, mais nous estimons qu'il les faut réserver pour les cas rebelles et qui n'ont cédé à aucun des autres traitements. A la statistique de M. Marion Sims qui, sur trente neuf cas de vaginisme traités par la section du sphincter, compte trente-neuf guérisons, j'oppose celle de Scanzoni, qui affirme avoir guéri plus de cent malades, sans avoir eu jamais recours à une opération sanglante. Je suis certainement de cet avis, dans lequel me confirme une longue expérience personnelle. CHAPITRE IV LESIONS MÉCANIQUES DE L'APPAREIL COPULATEUR TUMEURS. - CORPS ÉTRANGERS Si pour la logique de la classification je rapproche les tumeurs et les corps étrangers développés ou introduits dans l'appareil copulateur, je dois les examiner séparément, parce qu'en dehors du seul point de contact qu'ils présentent dans leurs résultats par rapport à la copulation, ils n'ont rien de commun dans leur histoire, et s'offrent à l'observateur avee une étiologie, une marche et une terminaison qui me forcent de donner à chacun d'eux une place distincte. TUMEURS DE L'APPAREIL COPULATEUR Il est ici indispensable, tant sous le rapport du diagnostic que sous celui du traitement, de séparer les tumeurs dont la vulve est le siége de celles qui affectent plus spécialement le vagin. Je les diviserai en deux classes: A. celles qui sont le produit d'une lésion organique de la vulve; B. celles qui sont for |