A.

Tumeurs du vagin produites par une lésion organique. Conformément à ce que j'ai dit des tumeurs de la vulve, les tumeurs du vagin par lésion organique peuvent offrir, les unes un caractère aigu, les autres une marche chronique.

Mais les unes et les autres ne me doivent point arrêter longtemps, parce que, je le répète, elles rentrent bien plutôt dans le cadre des ouvrages généraux de chirurgie et d'obstétrique qu'elles ne ressortent de mon domaine.

En effet, les tumeurs sanguines du vagin, si bien décrites par Legouais et Deneux, sont presque toujours des accidents. de la parturition; et les abcès du vagin, ou pour parler plus exactement, les abcès faisant saillie dans cet organe, et dont la fréquence s'explique par la présence du tissu cellulaire qui soutient les parois de ce canal, n'offrent rien de remarquable à notre point de vue, si ce n'est qu'ils obstruent le libre passage du vagin et éloignent la femme de toute copulation par les douleurs atroces qu'ils déterminent pendant cet acte.

Les tumeurs à marche chronique, les kystes et les polypes ne présentent réellement dans leur histoire qu'un point intéressant à étudier : c'est leur diagnostic. Comme on va le voir, alors que je vais parler des hernies vaginales, il est de la plus haute importance de distinguer les kystes et les polypes de ces hernies, car si l'instrument tranchant doit être porté sur les premiers, il faut soigneusement se garder d'ouvrir la vessie et l'intestin. Mais toutes ces considérations appartiennent à la pathologie chirurgicale, qui fournit les éléments du diagnostic différentiel et les bases du traitement.

B. Tumeurs du vagin produites par la présence d'un organe voisin.

Eu égard aux organes qui avoisinent le vagin, il ne peut y avoir que l'utérus, la vessie et le rectum qui viennent faire hernie dans ce canal.

La hernie déterminée par la matrice, c'est-à-dire par les déplacements de cet organe, par l'allongement hypertrophique de son col, etc., m'occuperont longuement dans une autre partie de cet ouvrage, où je me réserve de faire ressortir leur influence fâcheuse tout à la fois sur la copulation et sur la fécondité de la femme.

La hernie produite par la présence de la vessie m'occupera un instant sous le nom de cystocèle.

Enfin la hernie déterminée par la procidence de l'intestin m'arrêtera aussi un moment sous les noms de hernie vaginale proprement dite et sous celui de rectocèle, quand c'est le rectum qui fait saillie dans le vagin et sort par la vulve.

Il ne faut pas croire que chacune de ces hernies se présente dans la pratique isolément, dégagée de toute complication; dans la très-grande majorité des cas, la cystocèle s'accompagne d'un prolapsus plus ou moins prononcé de l'utérus, et la hernie vaginale et surtout la rectocèle se compliquent de cystocèle et quelquefois aussi d'abaissement de la matrice.

Je ne les sépare ici que pour la clarté du discours, sachant bien que la nature ne se prête ni aux méthodes de l'art, ni aux commodités de l'écrivain.

Cystocèle vaginale.— D'après les expériences de Rognetta (1) sur le cadavre, et d'après les observations cliniques de Jobert (de Lamballe) (2), la cystocèle vaginale est produite, soit par la laxité de la paroi antérieure du vagin, soit par le relâchement des moyens d'union qui existent entre cet organe et les parties environnantes, comme, par exemple, l'aponévrose qui se prolonge du col de la vessie et de la paroi postérieure du pubis sur les côtés du vagin.

(1) Rognetta, Mémoire sur les prolapsus. 1833.

(2) Jobert (de Lamballe), Mémoires de l'Académie de médecine, t. VIII, p. 307.

Il en doit être réellement ainsi, car la cystocèle se rencontre bien rarement chez les jeunes filles, tandis qu'on l'observe presque toujours chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants; la lenteur et les difficultés de l'accouchement ne paraissent pas avoir la même influence que le nombre des parturitions; aussi est-elle plus ordinairement l'apanage de l'âge mûr que de la jeunesse, bien qu'elle se produise, comme je l'ai dit, à une époque où les fonctions génératrices de la femme n'ont pas encore cessé.

Quoique la tumeur formée par le prolapsus de la vessie soit réductible à la suite de l'évacuation de l'urine, elle n'en constitue pas moins un obstacle, je ne dirai pas insurmontable, mais du moins fort gênant pour la copulation. Située à l'entrée du vagin, entre les petites lèvres, elle en obstrue le passage, soit par son volume propre, soit par les moyens contentifs qu'on lui oppose, tels que pessaire, éponge, etc. Aussi, en nous plaçant à notre point de vue exclusif, devons-nous accorder la préférence au traitement curatif sur les moyens palliatifs ordinairement mis en usage.

Ce traitement tout chirurgical porte, selon la cause qui a donné naissance à la hernie vaginale, tantôt sur le périnée, tantôt sur la vulve, tantôt sur le vagin, tantôt sur les deux premiers et tantôt sur tous à la fois.

Les opérations pratiquées sur le périnée et la vulve sont toujours des anaplasties par synthèse, tandis que celles qui intéressent le vagin, sont des anaplasties par exérèse.

Ces dernières se pratiquent de trois manières :

1° Par les caustiques;

2° Par étranglement et compression mécanique des tissus; 3° Par instrument tranchant.

Il n'entre pas dans mon plan de décrire toutes ces opérations; il me suffit ici de les indiquer et de renvoyer le lecteur, pour de plus amples détails, aux ouvrages de médecine

opératoire et au travail si remarquable de M. Emmanuel Bourdon sur les anaplasties périnéo-vaginales (1).

Cependant l'exérèse par instrument tranchant étant l'opération la plus ordinaire, depuis les travaux de Jobert (de Lamballe) et de Marion Sims, je crois devoir reproduire la partie du mémoire où Jobert expose sa méthode.

Le chirurgien se proposait de diminuer le volume de la tumeur et de donner plus de résistance à la cloison vésico-vaginale. « Je dessinai sur la tumeur, dit Jobert, au moyen du nitrate d'argent, les deux lignes transversales dont j'ai parlé, et, les attaquant à différentes reprises et à plusieurs jours d'intervalle, avec le même caustique, j'arrivai à détruire graduellement et sans aucun accident inflammatoire toute l'épaisseur correspondante du vagin. Je ne reviendrai pas sur la longueur, la largeur de ces lignes: elles avaient six lignes environ. Cela fait, il me fut facile de reconnaître la situation et l'état des parties, de raviver sans crainte avec le bistouri les bords de la surface entamée par le caustique et de laisser le fond intact. Je pus très-facilement remettre en rapport les deux plaies saignantes et les maintenir en contact au moyen de la suture entortillée (2). »

Jobert dit avoir pratiqué plusieurs fois avec succès l'opération dont je viens de faire connaître le but; sa méthode a été plus ou moins modifiée par MM. Marion Sims, Panas, Verneuil, etc., mais le principe est toujours le même, c'est le rétrécissement du vagin. Quoique des faits assez nombreux et assez authentiques n'en démontrent ni la parfaite innocuité,

(1) Emmanuel Bourdon, Des anaplasties périnéo-vaginales dans le traitement des prolapsus de l'utérus, des cystocèles et des rectocèles. Paris, J.-B. Baillière et fils, 1875.

(2) Jobert (de Lamballe), De la cystocèle vaginale opérée par un procédé nouveau. (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1840, t. VIII.)

ni la réussite constante, on la doit tenter, quand aucune circonstance ne la contre-indique et quand surtout la cystocèle est un obstacle insurmontable à la copulation.

Hernie vaginale. Rectocèle. Quand la tumeur vaginale est constituée par le paquet intestinal, on a la hernie vaginale des auteurs, qui n'est, en réalité, que la hernie incomplète de la vulve; la rectocèle vaginale, au contraire, est formée, comme dit Sabatier, par l'intestin rectum, qui pousse en avant la paroi du vagin sur laquelle il pose et avec lequel il a des connexions (1).

Comme on doit le comprendre déjà, le diagnostic de ces deux espèces de hernies est très-important à établir, non pas tant peut-être au point de vue de l'impuissance de la femme, que sous le rapport de la pathologie chirurgicale; car si un bon diagnostic est la source d'où découle un bon traitement, l'art n'a, jusqu'à présent, sauf quelques tentatives d'opérations que j'exposerai plus loin, à opposer à l'une et à l'autre de ces infirmités que des moyens palliatifs qui, de leur nature, constituent eux-mêmes des obstacles à la copulation.

« La hernie vaginale, dit A. Cooper, se forme dans l'espace compris entre l'utérus et le rectum, lieu dans lequel s'engagent les intestins. Cet espace est fermé en bas par le péritoine, qui forme un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum. Entre ce cul-de-sac péritonéal et le périnée se trouve un tissu cellulaire lâche. La pression de l'intestin sur cette partie du péritoine la déprime en bas vers le périnée; mais plus tard, étant arrêtée dans sa marche ultérieure en ce sens, elle passe contre le vagin et pousse en avant la paroi postérieure de ce conduit (2). »

(1) Sabatier, Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. III.

(2) Ast. Cooper, OEuvres complètes, p. 359.