de la macula, en forme d'éventail, et, comme ces exsudations suivent la direction des fibres, il s'ensuit qu'elles prennent aussi la même apparence.

3. Edème de la papille. Ce symptôme n'est pas aussi constant que les deux premiers, mais il existe pourtant dans la majorité des cas; il est le résultat de stases veineuses et de la transsudation séreuse qui se fait surtout dans la papille. Les veines paraissent presque toujours variqueuses et gorgées de sang. A une période avancée de la maladie, l'œdème peut prendre une telle extension que la papille aura l'apparence d'une névrite optique. Au microscope, Schweigger a découvert en effet, dans un cas, tous les signes de la névrite. J'ai vu dans deux cas l'œdème de la papille constituer le seul symptôme oculaire de la maladie de Bright,

tant

4. La rétinite albuminurique est binoculaire. C'est un fait consque l'altération que nous venons de décrire, existe simultanément dans les deux yeux, je ne connais à cette loi que de très-rares exceptions au début même de la maladie. Il est donc permis de considérer la généralisation de la maladie aux deux rétines comme un phénomène caractéristique de la maladie albuminurique. Cela ne s'observe aussi régulièrement ni dans la glycosurie, ni dans la syphilis, ni dans la maladie du cœur.

5. A ces signes anatomiques, il faut encore ajouter quelques symptômes fonctionnels qui faciliteront successivement le diagnostic Le développement lent et progressif de la maladie est propre à la rétinite Brightique; souvent le malade ne s'aperçoit même pas du trouble de la vue, et ce n'est qu'avec l'ophthalmoscope qu'on découvre les lésions en voie d'évolution. Et il importe beaucoup de soumettre tous les malades atteints de l'albuminurie à l'examen ophthalmoscopique, si on veut combattre le mal à son début.

6. Le trouble de la vue n'est pas toujours en proportion des lésions rétiniennes, et, comme nous l'avons dit plus haut, il arrive assez souvent que le malade n'accuse point de trouble visuel, malgré les lésions très-marquées de la rétine. C'est pourquoi nous conseillons de soumettre tous les albuminuriques à l'examen ophthalmoscopique, même lorsqu'ils ne se plaignent d'aucun trouble visuel, car l'on découvre ainsi, quelquefois,

GALEZOWSKI. Ophthalmoscopie.

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des altérations qui resteraient ignorées sans cette précaution.

A quelle époque de la maladie Brightique les lésions rétiniennes ont-elles lieu? — Dans l'état actuel de nos connaissances, il est difficile de dire d'une manière positive si la lésion rétinienne se produit pendant la période congestive, ou si elle apparaît plus tard, pendant les phases regressive et atrophique que subit le rein.

Mais, dans l'une comme dans l'autre période de la maladie, les altérations sont différentes. D'après Cornil, les lésions rétiniennes sont très-fréquentes dans la première période, dite congestive ou inflammatoire du rein; on voit alors apparaître des épanchements sanguins qui suivent les vaisseaux sans dépasser la gaîne lymphatique. Les vaisseaux, les veines surtout, présentent alors dans leur trajet, des engorgements ou dilatations marqués, et par places, on aperçoit, comme dans la figure 4, planche IV, des épanchements fusiformes. Dans cette même période de la maladie, les hémorrhagies sont accompagnées d'exsudations plastiques ou albumineuses, qui ne présentent, cependant, pas encore de traces de dégénérescence graisseuse. Les lésions de cette première période ont un aspect tout particulier : on voit le sang altéré et fluide, filtrer à travers les parois vasculaires. Tout au contraire, dans la période atrophique, ces mêmes parois vasculaires qui ont laissé transsuder le sang, deviennent malades elles-mêmes, et subissent une dégénérescence graisseuse dans tout l'organisme ainsi que dans la rétine. De là, la dégénérescence graisseuse de la rétine avec toutes ses conséquences.

Dans la grossesse ou dans toute autre forme aiguë d'albuminurie, l'affection de la rétine n'est donc que purement inflammatoire et, par conséquent plus facilement guérissable, tandis qu'après une dégénérescence graisseuse, la guérison s'obtient plus difficilement, et souvent même cette altération est suivie d'une atrophie des fibres rétiniennes.

Il résulte de ce qui précède, que la rétinite albuminurique, de même que l'albuminurie elle-même, lorsqu'elle se présente sous une forme aiguë et accidentelle, peut guérir. Les figures 1, 2 et 3 de la planche IV se rapportent justement à des cas de rétinite albuminurique qui ont pu être complétement guéris.

La première figure représente le cas d'une malade de Grisolle, qui, atteinte d'albuminurie pendant la grossesse, fut complétement guérie après l'accouchement; la figure 2 fut faite trois semaines avant la guérison complète. La figure 3 représente l'œil d'une malade du docteur Guéneau de Mussy; elle a été atteinte d'une albuminurie avec rétinite à la suite de suppression des règles par refroidissement, et qui guérit aussi complétement.

L'existence de cette forme de rétinite ne peut être mise en doute. Desmarres père est le premier qui en ait rapporté des observations. Nous avons eu ensuite, pour notre part, l'occasion d'observer un cas très-intéressant de cette affection, et nous l'avons publié dans les Annales d'oculistique.

De Noyes et plusieurs autres ont cité des faits analogues. Jaeger a publié, dans son excellent atlas, le cas d'une rétinite qui s'était déclarée chez une malade dont les urines contenaient en même temps de l'albumine et du sucre, ce qui avait fait croire à l'auteur, que l'altération rétinienne était la conséquence de l'albuminurie et non de la glycosurie. Nous avons pour notre part, rencontré quelques cas en tout semblables à ce dernier, mais nous avons acquis la conviction que la rétinite elle-même change de caractère, c'est-à-dire qu'elle devient albuminurique ou glycosurique selon la prédominance dans les urines de l'albumine ou du sucre.

Nous avons rencontré vingt-trois fois la rétinite glycosurique, et sur ce nombre, l'albumine et le sucre ne se sont trouvés ensemble que trois fois, ce qui nous permet de conclure que ces sortes de rétinites ne sont pas albuminuriques dans la majorité des cas.

Du reste, les symptômes particuliers qui caractérisent la rétinite glycosurique, sont différents de ceux de la rétinite albuminurique.

Ces signes sont les suivants :

1o La rétinite glycosurique est caractérisée plus particulièrement par des hémorrhagies rétiniennes plus ou moins nombreuses, qui occupent, soit un œil, soit les deux yeux.

La forme de ces hémorrhagies varie beaucoup; tantôt ce sont des taches arrondies, tantôt elles forment des masses irrégulières répandues sur toute la surface de la rétine, et, plus particulièrement, sur le trajet des gros vaisseaux. Quelquefois on trouve ces taches hémorrhagiques dans la région de la macula, ainsi que l'a observé le docteur Cusco.

2o A côté des taches hémorrhagiques, on distingue des plaques blanches, exsudatives, de très-petite dimension, arrondies, et qui se trouvent répandues, de même que les premières, sur toute l'étendue de la rétine. Contrairement à ce qui s'observe dans l'albuminurie, ces plaques blanches peuvent manquer complétement, et la rétinite glycosurique, ne sera alors caractérisée que par des hémorrhagies (voyez fig. 5, planche V).

3o La papille n'est jamais infiltrée, mais elle conserve pendant longtemps son aspect physiologique. Si la maladie devient progressive, on voit le nerf optique s'atrophier. Dans le cas de de Noyes, le nerf optique était au contraire très-fortement congestionné.

4o Le trouble de la vue est ici très-prononcé, et il arrive, comme chez un malade de notre clinique que nous soignons en ce moment avec le docteur Kohn, qu'une petite hémorrhagie éloignée de la macula, est accompagnée d'un affaiblissement très-sensible de la vue. Il faut croire que, dans ce cas, l'amblyopie n'est point occasionnée par l'hémorrhagie, mais par une affection cérébrale, ce qui est d'autant plus facile à admettre que chez ce malade les deux yeux étaient troubles au même degré, tandis que l'hémorrhagie n'existait que dans un seul œil.

Diagnostic différentiel, — La différence entre la rétinite albuminurique et la rétinite glycosurique n'est pas toujours assez grande pour qu'on puisse faire le diagnostic à l'aide de l'ophthalmoscope seul, surtout lorsque la maladie ne se présente pas sous sa forme typique, c'est pourquoi on ne devra pas se prononcer définitivement avant d'avoir examiné les urines.

En général, la glycosurie amène beaucoup plus de trouble dans la vue que l'albuminurie. La rétinite glycosurique apparaît quelquefois dans un seul ceil, et pourrait être confondue soit avec la rétinite syphilitique, soit avec la rétinite cardiaque. Quant à la première, elle est toujours accompagnée de l'infiltration de

papille, et quelquefois aussi, d'iritis et de choroïdite. L'examen du cœur facilitera le diagnostic de la seconde.

Pronostic.

La rétinite glycosurique est certainement une maladie sérieuse, comme la glycosurie elle-même; mais sa gravité ne dépend pas des lésions de la rétine, mais bien plus du cerveau, qui se trouve souvent atteint en même temps que l'œil. C'est ainsi que nous soignons actuellement, avec le docteur Larcher fils, un homme âgé de 60 ans, qui avait été pris subitement d'un trouble notable de la vue, d'accidents cérébraux graves, d'une grande faiblesse dans les bras et dans les jambes, de la perte de la mémoire, de vertiges, etc. Le pronostic grave, que nous avons formulé chez ce malade, n'est pas en proportion de la lésion oculaire, mais il est complétement subordonné à la maladie cérébrale qui l'accompagne.

Les apoplexies et les exsudations glycosuriques de la rétine se résorbent généralement, et la vue se rétablit entièrement, excepté, bien entendu, les cas où la macula est attaquée. La vue ne revient dans ce dernier cas que très-imparfaitement lorsque les apoplexies rétiniennes sont accompagnées d'un scotôme central ou d'hémiopie, car il y a alors une lésion du cerveau qui disparaît difficilement.

Il existe une certaine similitude pathogénique entre la glycosurie et la polyurie, en ce sens que l'une et l'autre amènent des troubles visuels, avec altération de la rétine.

Les altérations de la polyurie sont moins accentuées et moins graves que celles de la glycosurie, et se présentent sous forme de petites taches hémorrhagiques, arrondies et disséminées sur toute la rétine. Ces taches ne ressemblent en rien aux hémorrhagies d'autre nature, comme on peut du reste en juger par la fig. 6 de la planche V.

Nous avons rencontré trois fois cette affection: la première fois à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, dans le service de Grisolle, pendant la suppléance du docteur Hérard. Le malade était cachectique au plus haut degré, et était atteint d'une polyurie, sans trace de sucre ni d'albumine. Il se plaignait d'une fatigue des yeux, et à l'examen ophthalmoscopique, nous pûmes décou