D'autre part, le sympathique exerce son action sur les exhalations des membranes séreuses, comme dit Claude Bernard (1), et lorsqu'on l'excite pendant longtemps, on augmente la densité du globe. Dans les sections du grand sympathiqué près des ganglions cervicaux, on voit, au contraire, l'œil diminuer de densité et se ramollir.

Ces expériences nous démontrent que les maladies du grand sympathique amènent des glaucômes; les altérations de la cinquième paire se traduisent par des iridochoroïdites et choroïdites plastiques.

Le troisième ordre d'altérations choroïdiennes est celui qui est caractérisé par des atrophies choroïdiennes. Ces dernières sont ordinairement le résultat d'altérations des parois vasculaires, telles que atherômes, tromboses, etc. Le staphylôme postérieur est aussi une des variétés de choroïdite atrophique provenant de la distension de la sclérotique au bord de la papille et d'atrophie consécutive des vaisseaux choroïdiens.

Toutes ces altérations peuvent se rencontrer ensemble dans le même œil, surtout lorsqu'elles sont occasionnées par les affections constitutionnelles, la syphilis, la scrofule, la goutte, etc.; mais, dans les conditions ordinaires, chacune de ces affections se présente sous une forme simple et isolée.

Cette affection est caractérisée par une désorganisation progressive de tous les éléments choroïdiens soit par places et points isolés, soit sur des surfaces étendues, occupant le plus souvent le segment postérieur de l'œil.

Nous devons distinguer trois variétés d'atrophies choroïdiennes choroïdite disséminée, choroïdite généralisée et staphylôme postérieur. Cette dernière variété sera décrite à part en raison des modifications dans l'état dioptrique de l'œil qui l'accompagnent.

I. Choroïdite atrophique disséminée. Les atrophies choroïdiennes peuvent se produire sous l'influence des causes consti

(1) Claude Bernard, Leçons sur le système nerveux. Paris, 1858, p. 536.

GALEZOWSKI. —

· Ophthalmoscopie.

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tutionnelles relativement très-variées; au point de vue anatomo-pathologique et ophthalmoscopique elles se ressemblent beaucoup. Nous savons, en effet, que la syphilis donne lieu souvent à une choroïdite atrophique disséminée; la même altération s'observe aussi dans le rhumatisme, la goutte ou dans l'aménorrhée. Il est donc urgent d'étudier d'abord l'aspect ophthalmoscopique de taches atrophiques en général.

Signes ophthalmoscopiques. Au début de la maladie le fond de l'œil se trouve parsemé de petites taches arrondies, rosées, blanches ou noires. Elles sont au début à peine distinctes et ressemblent même à des petites ecchymoses, comme le montre la figure 1 de la planche X. Mais à côté de ces taches rosées, on en trouve d'autres qui sont d'une teinte blanchâtre avec des dépôts de pigment, soit à leur pourtour, soit au centre même, comme le montre la figure 2 de la planche X.

Quelquefois ces taches sont irrégulières et à contours diffus, mais le plus souvent elles sont taillées comme à l'emportepièce dans le tissu choroïdien, de sorte que la sclérotique apparaît dans le fond de ce trou avec son éclat blanc nacré, blanc luisant caractéristique. C'est au milieu de ce fond blanc nacré, qu'on distingue des amas pigmentaires en forme circulaire ou pointillée, et des vaisseaux isolés du stroma choroïdien, qui ont échappé au processus atrophique (fig. 2, pl. X).

C'est par l'altération du pigment épithélial que la maladie débute, l'enveloppe de la cellule éclate, et le pigment granulaire, amorphe, sort dehors et se répand au voisinage en formant des amas de forme ronde ou irrégulière. A une période un peu plus avancée, c'est les capillaires choroïdiens qui s'atrophient, disparaissent par places et font voir le stroma choroïdien.

Il faut croire pourtant que ce n'est pas seulement le pigment normal qui est désorganisé et accumulé, mais il y a encore chez certains individus une prolifération des cellules épithéliales, donnant lieu à des agglomérations plus ou moins saillantes qui pénètrent dans l'épaisseur de la rétine jusqu'à la profondeur de la couche granulaire, comme cela avait été démontré par Pagenstechter et Genth (1). Dans les endroits où la choroïde est dé

(1) Pagenstecher et Genth, Atlas der pathologischen Anatomie des Augapfels, Wiesbaden., 1875.

truite et les vaisseaux sont atrophiés, il se forme du tissu cellulaire de nouvelle formation, qui est dense, serré et subit peu à peu unerétraction cicatricielle, à laquelle la rétine prend adhérence; peu à peu toutes les couches sous-jacentes de la rétine sont entraînées vers la cicatrice, les bâtonnets et les cômes sont désorganisés, ou ratatinés par places, ailleurs, ils ont complétement disparu, ce qui fait que dans la partie correspondante au point atrophique la perception lumineuse est complétement abolie.

Ces taches atrophiques disséminées de la choroïde, occupent habituellement le segment postérieur du globe, et s'étendent peu à peu vers la périphérie. Dans la syphilis, au contraire, il arrive souvent que c'est par la périphérie que la maladie débute. Peu à peu ces taches augmentent d'étendue, envahissent les parties voisines, se réunissent les unes avec les autres et forment des amas aréolaires très-étendus. Pourtant il faut dire que, tant que la macula n'est pas attaquée, la vision centrale souffre peu ou presque pas, comme j'ai pu m'en assurer sur un certain nombre de sujets jeunes.

II. Choroïdite atrophique généralisée. Cette seconde variété d'atrophie choroïdienne peut être le résultat d'une transformation ultime de la choroïdite disséminée, mais il arrive aussi bien souvent qu'elle apparaît dès son début sous une forme généralisée. On voit le fond de l'œil s'éclairer sur une très-large étendue, au pourtour de la papille, le pigment ainsi que la couche chorio-capillaire disparaissant pour ainsi dire sur place, la sclérotique devient apparente, et il n'y a que les vasa vorticosa qui se maintiennent quoique diminués en nombre et en volume. C'est au milieu de ces débris de la choroïde, qu'on voit se former des amas pigmentaires; tantôt ils sont isolés et dispersés çà et là comme autant de masses charbonneuses sur la surface blanche et atrophiée de la choroïde (voyez la figure 3 de la planche X); tantôt ils circonscrivent des plaques atrophiques et forment des cercles noirs plus ou moins régulièrement distribués ou des lignes à demi circulaires limitant l'atrophie générale de la choroïde.

Des taches atrophiques disséminées ou généralisées peuvent se rencontrer dans les yeux myopes atteints de staphylome pos

térieur; elles forment alors des taches atrophiques très-étendues, ayant des apparences des plus bizarres, et ne constituent que des complications du staphylôme et de la myopie, dont nous nous occuperons plus tard.

Des atrophies choroïdiennes débutent quelquefois par la macula et se répandent aux parties voisines de la choroïde. Dans d'autres cas c'est de l'ora serrata que part le mal, et il se répand successivement à d'autres régions.

Complications. Le processus atrophique amène des désordres plus ou moins sérieux dans la rétine, qui se congestionne ou s'enflamme par places et subit les désorganisations déjà sigualées plus haut. Il en résulte naturellement une circulation accélérée du côté de la papille du nerf optique, qui devient rouge, congestionnée, quelquefois recouverte d'un léger voile grisâtre ou d'un œdème séreux.

Du côté de la macula les altérations sont beaucoup plus importantes à étudier. Souvent il arrive que cette région reste intacte pendant très-longtemps, l'acuité visuelle se conserve alors à son état normal. Mais dès que les plaques atrophiques auront empiété sur la macula, la rétine qui est très-délicate dans cette région se désorganise rapidement, les cônes se déchirent et la vision se perd.

L'iris prend quelquefois part à l'inflammation, il s'enflamme et forme des synéchies postérieures. En général cette complication ne se produit que chez des individus rhumatisants, goutteux ou syphilitiques.

La sclérotique peut être aussi enflammée, dans son segment antérieur, comme j'ai eu l'occasion de l'observer.

Symptômes fonctionnels. Les troubles visuels de la choroïdite disséminée ne sont pas en général très-sensibles, surtout si la macula reste intacte. Mais à une période plus avancée de la maladie et surtout dans la choroïdite généralisée, l'affaiblissement de la vue est très-accentué; tous les malades accusent des brouillards devant leurs yeux, et par places des taches opaques ou des scotômes correspondant aux taches atrophiques, que Maurice Perrin (1) a très-bien représentés.

(1) Perrin, Traité d'Optométrie et Ophthalmoscopie, p. 167.

Diagnostic différentiel. — Les choroïdites atrophiques présentent des signes ophthalmiques suffisamment caractéristiques pour qu'on puisse les diagnostiquer avec facilité.

Lorsque les taches atrophiques sont disséminées, et qu'elles occupent le segment postérieur, on les reconnaît par la présence des amas pigmentaires et par les vaisseaux choroïdiens. qui les recouvrent. S'il y avait quelques difficultés à les différencier des taches exsudatives rétiniennes, on évitera facilement l'erreur en examinant la forme des taches et l'aspect de ses contours; toutes les exsudations présentent en effet des contours diffus et les vaisseaux rétiniens sont marqués dans le voisinage.

Le diagnostic des atrophies choroïdiennes de la région de la macula est assez difficile à faire à cause de la place qu'elles occupent. C'est seulement en dilatant la pupille, qu'on arrivera à bien examiner toute la région et à reconnaître les taches exsudatives ou atrophiques. L'examen des signes fonctionnels et les renseignements sur la manière dont le trouble de la vue s'est déclaré rendent le diagnostic certain.

Les choroïdites atrophiques généralisées se reconnaissent facilement, d'abord par la présence des masses pigmentaires surtout à la limite des atrophies, et ensuite par la persistance des nombreux vaisseaux dans toute l'étendue de la tache blanche atrophique.

Les dépôts pigmentaires sont quelquefois tellement abondants et disposés de telle manière qu'ils pourraient simuler la rétinite pigmentaire. Pour établir le diagnostic différentiel, on sera obligé de rechercher les signes qui caractérisent cette dernière maladie. L'héméralopie n'existe pas dans la choroïdite atrophique et le champ visuel périphérique n'est point rétréci; les vaisseaux centraux sont filiformes et entourés de pigment dans la rétinite pigmentaire tandis qu'ils conservent ici leur aspect normal pendant très-longtemps, comme on peut s'en convaincre en examinant la figure 2 de la planche X.

Le dernier point qu'il reste à résoudre, c'est de savoir s'il y a la possibilité d'établir un diagnostic précis entre les exsudations choroïdiennes et les atrophies. Pour Mauthner cette question. paraît difficile; quant à moi, il me semble qu'au point de vue