rois artérielles produites par action réflexe sur les nerfs vasomoteurs et nutritifs de ces membranes. La choroïde avait subi en même temps des modifications sensibles, et on voyait des plaques atrophiques disséminées sur divers endroits, mais le plus souvent dans le voisinage des taches hémorrhagiques, et il est très-probable que les altérations choroïdiennes provenaient de la pression exercée par le sang épanché.

On rencontre très-rarement des apoplexies dans la choroïde, et le diagnostic entre celles-ci et les apoplexies rétiniennes ne me paraît pas difficile. D'abord, le siége des unes et des autres est presque toujours différent; celles de la rétine se développent au voisinage de la papille, celles de la choroïde sont, au contraire, toujours situées du côté du cercle ciliaire, par conséquent, dans une partie du fond de l'œil, tellement périphérique, qu'il est presque impossible de l'apercevoir. Il est très-probable que, pour cette même raison, un certain nombre de taches hémorrhagiques de la choroïde ont été méconnues.

Les taches hémorrhagiques de la choroïde suivent presque toujours le trajet des vasa vorticosa, et le plus souvent elles s'étendent dans un sens horizontal; les apoplexies rétiniennes se trouvent ordinairement au voisinage de la papille, et elles prennent plutôt la direction des vaisseaux rétiniens. Ces apoplexies rétiniennes sont accompagnées de troubles de circulation et d'œdème de la papille, tandis qu'il n'y a rien de semblable dans les apoplexies choroïdiennes. Ces dernières peuvent occuper, quelquefois, la région de la macula; le sang épanché perfore alors la rétine, la décolle sur une certaine étendue et se porte dans le corps vitré, où il constitue des flocons plus ou moins nombreux. Lorsque la résorption de ces flocons a lieu, on voit alors la forme de la déchirure. Peu à peu la déchirure change de teinte, devient de plus en plus foncée et se résorbe ensuite complétement, mais en laissant des taches atrophiques blanches, à contours bien limités. Le plus souvent, dans ces

cas, la surface de la sclérotique est recouverte de l'exsudation à demi transparente, presque vitreuse.

Les hémorrhagies choroïdiennes du segment postérieur du globe, sont souvent consécutives à la rupture d'une des artères ciliaires, et c'est alors qu'on voit se former dans l'intérieur de l'œil des masses sanguines ayant l'aspect des flocons. Une plus grande quantité du sang épanché, peut amener un décollement de la choroïde et compromettre l'existence du globe oculaire.

Les artères ciliaires peuvent être oblitérées par le processus embolique, d'où il s'ensuit une choroïdite exsudative avec flocons et épanchements sanguins, comme cela avait lieu dans le cas de Schmidt où l'embolie des vaisseaux rétiniens a été accompagnée de celle des vaisseaux ciliaires.

C'est à la suite de coups portés directement sur l'œil, et même par suite de simples contusions que les déchirures de la choroïde ont lieu, et elles occupent habituellement le segment postérieur de l'œil.

En examinant ces malades à l'ophthalmoscope, on constate au voisinage de la papille, et souvent dans la macula elle-même des taches blanchâtres avec des dépôts de pigment à leurs bords, et qui varient à l'infini selon leurs formes et leur volume.

Il arrive quelquefois que la déchirure se présente sous forme d'un cercle ou d'un demi-anneau blanc qui contourne la papille, en passant par la macula. Tantôt on la voit former une ligne circulaire bien régulière, comme l'avait observé le docteur Caillet (1); dans d'autres cas, ces taches sont élargies dans certains endroits, et notamment dans la région de la macula, comme on peut s'en assurer par la figure 1 de la planche XVI. La bande blanche très-mince qui forme la courbe presque concentrique au bord de la papille, s'élargit du côté de la macula et y constitue une tache blanche irrégulière, recouverte, en partie, par des amas pigmentaires, et entourée, en outre, d'épanchements sanguins.

(1) Caillet, Des ruptures isolées de la choroide, Strasbourg, 1869.

GALEZOWSKI.

Ophthalmoscopie.

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Quelquefois, la déchirure n'est limitée qu'à la région de la macula seule, comme je l'ai observé chez un jeune homme qui avait reçu un coup directement sur l'œil avec une balle en caoutchouc (voyez fig. 3, planche XVI). On voit, dans tous ces cas, le même genre de lésions: la tache paraît d'une teinte blanche, nacrée, presque luisante, et elle est constituée par la sclérotique dénudée; çà et là ses contours sont limités par des dépôts pigmentaires. Presque toujours ces taches se terminent à leurs extrémités par des lignes très-minces et effilées. Dans d'autres cas deux ou trois lignes concentriques se réunissent vers le centre et se bifurquent aux deux extrémités, comme cela avait lieu chez un de nos malades, dont nous reproduisons l'image du fond de l'œil dans la figure 5 de la planche XVI.

Ces déchirures sont produites par le contre-coup de l'ébranlement que subit la choroïde dans une forte secousse éprouvée par le globe de l'œil contusionné. Habituellement, au moment de l'accident, on trouve des taches hémorrhagiques, soit à côté de la déchirure, soit dans le corps vitré; quelquefois même le nombre des flocons est tellement considérable, qu'on ne peut point éclairer le fond de l'œil, et ce n'est que bien plus tard, lorsque tout le sang est résorbé, qu'on découvre la lésion principale.

Si la déchirure a atteint la choroïde et la rétine en même temps, on verra alors une partie des vaisseaux rétiniens disparaître et la rétine s'atrophier dans la partie correspondante à la déchirure, comme cela est arrivé dans un cas dont nous rapportons l'histoire (voyez fig. 5, planche XVI).

Il est bon de dire, pourtant, que les cas de ce genre ne constituent qu'une exception; habituellement la rétine conserve ses vaisseaux, ses fonctions, et il n'y a que les déchirures de la macula qui amènent des désordres analogues et simultanés dans les deux membranes.

Knapp (1) croit avec Saemisch que la rétine se trouve dans ces cas le plus souvent intacte; je pense, pour mon compte, que cette opinion n'est pas exacte, et toutes les fois, que la déchirure passe par la région de la macula, la rétine se trouve ellemême déchirée et désorganisée.

(1) Knapp, Archiv für Augen- und Ohrenheilk, t. I, p. 6.

Dans les déchirures de la sclérotique, par un grain de plomb entré dans l'œil, la tache atrophique qui s'ensuit est accompa-. gnée, le plus souvent, de larges plaques exsudatives qui recouvrent le tissu choroïdien blessé et écarté.

En général, il faut dire que les déchirures de la choroïde de quelque nature qu'elles soient, ou de simples blessures, sont suivies d'un écartement du tissu choroïdien sur une étendue plus ou moins grande. Les bords de ces déchirures se cicatrisent en prenant des adhérences avec la sclérotique et la rétine, mais ils ne se réunissent jamais entre eux.

que

On sait la choroïde est attachée à la sclérotique par les vaisseaux et les nerfs ciliaires qui traversent cette dernière dans plusieurs endroits. Il existe en outre, entre ces deux membranes, une couche très-mince du tissu cellulaire appelée membrana fusca qui unit davantage l'une à l'autre. Ces attaches physiologiques sont suffisantes pour maintenir sur place la choroïde, et on comprendra facilement qu'un décollement d'une membrane attachée aussi solidement, ne peut se faire que d'une manière accidentelle et dans des conditions tout à fait exceptionnelles. En effet, le décollement de la choroïde constitue une affection tout à fait rare. Graefe, Arlt et Knapp n'ont rapporté que des faits isolés, mais qui ne peuvent pas être mis en doute. Pour mon compte, j'en ai vu deux cas, l'un et l'autre consécutifs aux coups reçus sur l'œil.

Symptomatologie. Les signes qui caractérisent le décollement de la choroïde, ressemblent beaucoup à ceux du décollement rétinien, mais la première est accompagnée des symptômes inflammatoires intenses du côté de l'iris et du cercle ciliaire, ainsi que d'un ramollissement notable du globe de l'œil. La vue se perd habituellement d'une manière très-rapide, le deuxième ou le troisième jour après le coup; lorsque le décollement se déclare spontanément, la cécité survient plus lentement.

L'œil devient rouge, et l'injection occupe surtout le pourtour de la cornée et la région ciliaire; cette injection est en effet due à une inflammation des membranes vasculaires. On con

state des synéchies postérieures, sans que pour cela la pupille soit très-fortement rétrécie. Quelquefois, la chambre antérieure paraît plus profonde que dans l'oeil sain, ce qui tient à une diminution de la masse du corps vitré et aux adhérences de l'iris à la capsule.

L'œil est habituellement mou, flasque et ne présente aucune résistance, ce qui tient à l'absorption du corps vitré et à l'atrophie du globe oculaire.

Par un simple éclairage du miroir, on aperçoit au fond de l'œil un reflet blanc jaunâtre, pouvant simuler une tumeur.

Mais si on fait ensuite l'exploration à l'image renversée, on constate qu'il existe une membrane blanchâtre à demi flottante à côté de la tumeur, qui est elle-même légèrement mobile et n'a pas de contours bien limités.

Cette tumeur diffère essentiellement des tumeurs sarcomateuses, néanmoins l'erreur est possible, si on ne prend pas en considération l'ensemble des symptômes qui caractérisent la maladie. C'est ainsi qu'on s'explique pourquoi quelques auteurs (Wecker) ont confondu les tumeurs intra-oculaires avec le décollement choroïdien (1).

La production tuberculeuse a été découverte depuis longtemps dans la choroïde. Déjà, en 1837, Noël Gueneau de Mussy a recueilli l'observation d'une jeune fille succombée à la Salpêtrière d'une phthisie généralisée, et dans la choroïde de laquelle il a trouvé des granulations nombreuses tuberculeuses disséminées. Plus tard, Ed. Jaeger (2) avait reconnu la même reproduction avec l'ophthalmoscope. Mais ce n'est que Manz (3) qui a donné des détails précis sur l'histologie des tubercules choroïdiens, et puis peu de temps après Cohnheim (4).

(1) Dans les additions de l'Atlas de Jaeger, M. Wecker cite un fait de sa propre observation qui lui semble être un décollement de la choroïde et qui d'après tous les signes qu'il décrit doit être incontestablement rapporté à la classe des tumeurs de la choroïde.

(2) Jaeger, Oestr. Zeitschr. f. prakt. Heilk., 1855, no 2.
(3) Manz, Archiv f. Ophth., Band IV, Abth. II, p. 120, 1858.

(4) Cohnheim, Archiv f. Pathol. Anatom. Bd. XXXVI, p. 448.