A ces faits, il faut ajouter les recherches et observations publiées par Liouville (1), Bouchut (2), Perls (3) et moi (4).

Toutes ces recherches ont démontré que la tuberculisation du côté de la choroïde ne manque presque jamais quand la tuberculose miliaire a une marche aiguë et que les méninges en sont atteintes. Mais il n'en est pas moins vrai que les dépôts tuberculeux peuvent se former du côté de la choroïde, chez des malades atteints de la phthisie à marche chronique, comme on peut le juger par les faits observés par Guéneau de Mussy, Jaeger et Manz.

Les symptômes ophthalmoscopiques ne sont pas difficiles à connaître, et il faudrait avoir bien peu d'expérience pour commettre les erreurs dont M. Wecker me gratifie.

On constate d'abord au voisinage de la papille, un ou plusieurs boutons ou taches blanchâtres, blanc jaunâtre, à contours diffus, et faisant saillie à la surface du fond de l'œil. Elles apparaissent le plus souvent vers le segment postérieur de l'œil; leur nombre peut varier, et, dans le cas que j'ai observé et dont je reproduis l'histoire et le dessin (fig. 2, planche XX), ils étaient d'un volume et d'un nombre relativement considérable. Quelquefois, au contraire, ils sont tellement petits que Cohnheim ne les a découverts qu'à l'autopsie.

La couleur des taches tuberculeuses diffère essentiellement de toutes les autres taches observées dans la rétine ou dans la choroïde. On reconnaît d'abord qu'elles ne sont pas situées dans la rétine, dont les vaisseaux ne sont point voilés par celles-ci. D'autre part, ces taches présentent tous les caractères d'exsudations ayant leur teinte jaunâtre avec contour diffus, et elles ne sont nullement entourées des dépôts pigmentaires. Leur forme est ronde, et ceux qui sont d'un volume tant soit plus grand, font une saillie à la surface. J'ai vu un malade dans le service de Guéneau de Mussy à l'Hôtel-Dieu, atteint d'une phthisie pulmonaire, et d'une dégénérescence des glandes

(1) Liouville, Société de Biologie. Paris, 1869 et 1870. (2) Bouchut, Gazette des hôpitaux. Paris, 1868.

(3) Perls, Archiv f. Ophthalm., Bd. XIX, Abth. I, p. 221. (4) Galezowski, Archives gén. de médecine. Paris, 1867.

lymphatiques du cou, chez lequel nous avons trouvé des petites saillies tuberculeuses à la surface de la choroïde. Cette dernière membrane était en outre toute marbrée et couverte de petites productions miliaires qu'on pouvait à peine distinguer entre les mailles des vaisseaux choroïdiens.

Quelques auteurs allemands, entre autres Cohnheim, pensent qu'il n'y a que la tuberculose aiguë qui peut donner lieu à la formation des tubercules dans la choroïde. Mais, parmi les faits rapportés par Manz et par Jaeger, il existe des cas où les tubercules de la choroïde étaient développés sur des individus qui ne présentaient pas de trace de tuberculose aiguë. Mes propres observations concordent parfaitement avec ces derniers faits, quoique, il faut le dire, dans la grande majorité des cas les tubercules choroïdiens accompagnent la tuberculose aiguë.

Liouville a trouvé des tubercules choroïdiens dans un cas où les méninges de la moelle épinière étaient recouvertes des granulations miliaires. Ayant inoculé des tubercules aux lapins, il a retrouvé des granulations miliaires dans leur choroïde.

Quel est le tissu de la choroïde qui subit la désorganisation. tuberculeuse? Selon Manz, les éléments tuberculeux proviennent de la prolifération des noyaux de la membrane adventice des vaisseaux, ce qui me paraît le plus probable, et je ne pense pas qu'on puisse aujourd'hui soutenir l'opinion de Cohnheim, que les tubercules proviennent de la prolifération des cellules lymphoïdes répandues çà et là dans la choroïde.

§ 10. Sarcôme de la choroïde.

Les sarcômes choroïdiens se présentent ordinairement sous deux formes bien distinctes, le sarcôme simple et le sarcôme mélanique. L'une et l'autre de ces variétés prennent naissance soit à une certaine distance du cercle ciliaire, soit au pour-tour de la papille.

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Les signes qui caractérisent ces tumeurs sont très-variés, selon leur siége et leur nature celles qui sont situées dans la région du cercle ciliaire, et celles qui occupent la portion postérieure du globe.

Les tumeurs de la région ciliaire débutent habituellement

d'une manière très-lente, sous forme d'une saillie située immédiatement derrière l'iris; tantôt elles apparaissent vers l'angle externe de l'œil, et c'est le cas le plus fréquent, tantôt au contraire leur point d'implantation est la moitié interne du cercle ciliaire.

Extérieurement, et à une simple inspection, on ne trouve aucune altération; mais presque dès le début de la maladie la densité du globe est augmentée. La chambre antérieure peut être rétrécie dans la moitié correspondante à la tumeur, au même endroit où l'iris a été refoulé en avant. La sclérotique ne subit pas d'altération, mais dans la partie correspondante à la tumeur, il existe bien souvent un développement considérable des veines ciliaires antérieures.

Dès le début de la maladie, le champ visuel périphérique subit un rétrécissement dans la moitié correspondante au sarcôme, et ce rétrécissement augmente de plus en plus, à mesure que la tumeur elle-même fait des progrès. La vision centrale reste, au contraire, très-longtemps intacte.

Examen ophthalmoscopique. Par le simple éclairage du miroir, on constate un corps opaque situé dans la pupille, immédiatement derrière le cristallin. Ce corps est d'une forme ronde, il a des contours bien circonscrits et qui tranchent d'une manière bien nette sur le reste du fond de l'œil.

On peut voir très-bien la surface antérieure de la tumeur en projetant la lumière avec le réflecteur dans l'intérieur de l'œil et en regardant en ce moment à l'œil nu dans la pupille. On y verra la tumeur ayant la teinte jaunâtre, et recouverte de nombreux vaisseaux sur toute la surface.

L'examen à l'image renversée nous montre la papille normale ou un peu injectée, le reste de la rétine est sain. A une période plus avancée de la maladie, on trouvera un décollement de la rétine dans la portion voisine de la tumeur; plus tard, on voit apparaître des accidents glaucoma teux.

II. Mélano-sarcome. La seconde variété des tumeurs sarcomateuses de la choroïde, ce sont celles qui débutent au voisinage de la papille. Ces tumeurs sont de nature mélano-sarcomateuse plus mauvaise que les précédentes, et, au lieu de croître à leurs propres dépens en s'avançant dans l'intérieur du corps

vitré, elles s'étendent au contraire de proche en proche en envahissant non-seulement la choroïde, mais en attaquant aussi la rétine, le nerf optique, les nerfs ciliaires, etc.

Le début de cette seconde variété est très-intéressant à étudier. Le plus souvent, cette tumeur prend naissance dans les parties postérieures de l'œil, et tout près de la papille, elle s'étend peu à peu aux parties voisines de la choroïde, mais en même temps elle attaque la rétine et le nerf optique.

A l'ophthalmoscope la partie altérée de la choroïde se présente sous l'aspect d'une tache noirâtre, au-dessus de laquelle la rétine paraît soulevée et trouble. Dans d'autres cas, les lésions choroïdiennes sont masquées par la partie de la rétine sousjacente qui est devenue trouble, d'un blanc grisâtre et qui présente en apparence tous les symptômes d'une rétinite séreuse.

La figure 2 de la planche XVII de notre atlas représente un cas de ce genre. Il s'agissait d'une malade qui m'avait été adressée par M. le professeur Lasègue, et qui fut atteinte pendant plus de six mois d'un trouble de la vue occasionné par une tumeur développée au pourtour de la papille. La maladie avait gagné peu à peu la rétine et le nerf optique et donné lieu successivement à de nombreuses attaques de glaucôme secondaire aigu. A l'ophthalmoscope j'ai pu constater des altérations de la papille et de la rétine qu'on verra reproduites dans la figure 2 de la planche XVII. Je dus pratiquer l'énucléation totale du globe oculaire, et à la dissection nous constatâmes l'existence d'une tumeur sarcomateuse de la choroïde, entourant la papille dans son pourtour, et formant une masse compacte de 2" 1/2 d'épaisseur. A l'examen microscopique, M. Cornil, à qui j'avais communiqué la pièce, découvrit des cellules sarcomateuses fasciculées, fusiformes, avec des cellules mélanotiques caractéristiques de la maladie.

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Knapp pense que ces sarcômes naissent des couches externes de la choroïde, tandis qu'une autre variété à petites cellules arrondies prend naissance dans la couche chorio-capillaire.

Diagnostic différentiel. Les tumeurs de la choroïde ne sont pas difficiles à reconnaître: on les distingue facilement de celles de la rétine, des choroïdites exsudatives et d'un décollement de la choroïde.

Les tumeurs de la rétine n'amènent pas d'accidents glaucomateux, elles se développent peu à peu, sans aucune douleur, jusqu'au moment où le fond de l'œil est complétement remplacé par la masse carcinomateuse. La même chose a lieu en ce qui concerne la densité du globe oculaire, qui reste presque normale pendant tout le temps de la tumeur rétinienne, tandis qu'elle augmente rapidement dans les tumeurs de la choroïde.

Certaines choroïdites plastiques de même que le décollement choroïdien présentent un reflet du fond de l'œil semblable à celui des tumeurs. Mais, comme le dit justement mon excellent maître Desmarres père, la diminution de la densité de l'œil qui accompagne ces affections, et l'atrophie du globe de l'œil consécutive, ne peuvent pas dépendre des tumeurs intra-oculaires, mais plutôt d'exsudation plastique ou purulente profonde.

I. Coloboma de la choroïde. Les recherches d'Ammon et de Kolliker ont démontré que la choroïde, la rétine et la sclérotique forment pendant une certaine période de la vie foetale une fente dans la partie inférieure de l'œil, se prolongeant d'avant en arrière. Avec le développement de l'œil les bords de la fente se rapprochent de plus en plus, puis la fente disparaît complétement.

Mais il arrive quelquefois que par suite d'un arrêt de développement, la fente de la choroïde ne se referme point et constitue une fissure qui persiste pendant toute la vie. C'est cette fissure de la choroïde qui porte le nom de coloboma. L'œil, à l'extérieur, n'accuse assez souvent aucune altération et il n'y a qu'à l'ophthalmoscope qu'on découvre cette anomalie. Dans un certain nombre de cas, qui sont du reste assez fréquents, l'œil tout entier présente un développement incomplet, il peut être tout petit et avoir la forme d'un œil rudimentaire, auquel on donne le nom microphthalmos. Les yeux ainsi mal conformés sont atteints souvent de nystagmus, et leur acuité visuelle est elle-même sensiblement diminuée surtout si la fente choroïdo-rétinienne s'étend jusqu'à la papille.

Signes ophthalmoscopiques. - Généralement le coloboma existe